虽说“上医治未病”，但凡涉及药物干预，均需谨慎为之。阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的地位毋庸置疑，一级预防则争议较多，如何让抗栓获益大于出血风险？
编者按：虽说“上医治未病”，但凡涉及药物干预，均需谨慎为之。阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的地位毋庸置疑，一级预防则争议较多，如何让抗栓获益大于出血风险？目前，针对这个难题，解决方案已初显眉目，即“精准预防”！基于最新循证及指南更新，在ASCVD一级预防方面，阿司匹林已走上了聚焦高危人群的“个体化”之路！
一、20年指南变迁：从广泛人群到个体化精准预防
对事物的认识总有一个过程，阿司匹林也不例外。曾经，阿司匹林被指南推荐广泛用于ASCVD的一级预防，但随着循证医学证据不断积累，人们对阿司匹林一级预防获益人群的认识越来越深入和全面，目前最新指南一致推荐阿司匹林“个体化精准预防”的策略。
美国指南变迁：阿司匹林一级预防人群定位越来越精确
以美国指南的变迁为例，我们可以看出，近20年间阿司匹林一级预防人群的定位经历了明显的变化（表1）[1-4]。早在2002年，美国心脏协会（AHA）指南推荐CVD中高危人群广泛使用阿司匹林进行一级预防；而最新的2019版ACC/AHA指南认为阿司匹林不宜常规用于所有人群的ASCVD一级预防，而是给出了更为精准的适用人群范围。
表1. 美国指南对阿司匹林ASCVD一级预防的推荐变迁
欧洲最新指南：推荐CV高危的糖尿病患者使用阿司匹林一级预防
相较于美国指南对适用人群不断精细定义的过程，欧洲指南的态度则更为变化多端，经历了推荐→不推荐→精确推荐的过程。以最近几年的指南为例，2016年欧洲心脏病学学会（ESC）的CVD预防指南提出：抗血小板治疗会增加大出血风险，故不推荐用于无ASCVD的人群（Ⅲ，B）[5]。但2019版ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》明确推荐：对高危/极高危心血管风险的糖尿病/糖尿病前期患者，建议小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防（Ⅱb，A）[6]。
中国最新专家共识：明确阿司匹林一级预防的精准适用人群
过去10多年中，我国多个指南或专家共识均提出过阿司匹林一级预防的建议，而随着近几年临床证据的更新和积累，推荐内容也需与时俱进，《2019阿司匹林在CVD一级预防中的应用中国专家共识》（以下简称“2019中国专家共识”）应运而生。新共识提出了客观科学的阿司匹林一级预防应用的临床路径，推荐40~70岁的ASCVD高危人群可考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防（Ⅱb，A）[7]。
二、聚焦高危：实现阿司匹林一级预防获益大于风险
2019多项meta分析：阿司匹林一级预防获益与风险并存
2019年2篇荟萃分析全面权衡了阿司匹林一级预防的获益-风险比。Zheng等纳入13项RCT共164 225例患者，基线10年CVD风险平均为9.2%，平均随访5.0年。结果显示，阿司匹林显著减少主要心血管事件复合终点11%，降低心肌梗死风险15%，降低缺血性卒中风险19%[8]。
Abdelaziz等纳入15项RCT共165 502例患者，平均随访6.4年，这是迄今为止对阿司匹林CVD一级预防疗效的最大样本和最全面的考查。结果显示，阿司匹林显著降低非致死性缺血事件，降低非致死性心肌梗死风险18%，降低缺血性卒中风险13%[9]。以上meta分析一致肯定，阿司匹林用于CVD一级预防可带来显著获益，但同时也显著增加了出血风险（图1）。如何准确有效地筛查出使用阿司匹林获益大于风险的一级预防对象？这的确是个问题。
图1. 阿司匹林一级预防获益与风险并存
筛查评估ASCVD高危人群：阿司匹林一级预防临床路径提供重要参考
2019中国专家共识结合了最新循证医学及我国国情，推荐阿司匹林一级预防的适用人群应满足以下条件：40~70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史）[7]。
值得注意的是，2019版ACC/AHA对ASCVD危险评估方案进行了重大革新，去除了PCE模型评估，是否应用阿司匹林一级预防由医生和患者来进行个体化决策，这主要取决于危险因素[4]。2019中国专家共识则采用将ASCVD风险评估及主要危险因素相结合的共同评估方法。关于ASCVD风险评估仍沿用2017版中国心血管病预防指南[10]，主要危险因素包括以下7项[7]：
1、高血压
2、糖尿病
3、血脂异常，TC≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L或HDL-C<1.0 mmol/L
4、吸烟
5、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）
6、肥胖，BMI≥28 kg/m2
7、冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）
除界定了更加精确的适用人群外，2019中国专家共识对不适宜应用阿司匹林一级预防的人群及相关其他问题等均给予了明确和实用的推荐，简单明了的临床路径图可为临床一线医生提供重要参考（图2）[7]。
图2. 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图
三、结语
回顾各国指南的推荐变迁，阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用已从广泛人群逐渐过渡到目前的个体化“精准预防”。目前国内外指南已形成共识，为实现阿司匹林一级预防获益大于风险，使用人群应聚焦于ASCVD高危人群。临床医生通过仔细评估，找出获益-风险比相对合理的个体，并进行充分的医患沟通，可使阿司匹林一级预防获益最大化。在茫茫人海中，谁会是那个被“精准预防”拍了拍的幸运儿，这很大程度上取决于您这个一线医生的评估哦！
参考文献
1. Circulation. 2002; 106: 388-1391.
2. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e637S-668S.
3. Ann Intern Med. 2016; 164(12): 836- 845.
4. J Am Coll Cardiol. 2019; 74(10): 1376-1414.
5. Eur Heart J. 2016; 37(29): 2315-2381.
6. Eur Heart J. 2020; 41(2): 255-323.
7. 中华心血管病杂志(网络版). 2019; 2: e1-e5.
8. JAMA. 2019; 321(3): 277-287.
9. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(23): 2915-2929.
10. 中华心血管病杂志. 2018; 46(1): 10-25.
专家简介
董吁钢 教授
主任医师，中山大学附属第一医院心血管医学部主任，博士研究生导师
研究领域：高血压、冠心病、心力衰竭
卫健委辅助循环重点实验室主任
中华医学会心脏起搏和电生理学会委员兼抗心律失常药物学组副组长
中华医学会心脏起搏和电生理学会委员兼抗心律失常药物学组副组长
中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组副组长
中国生物医学工程学会体外反博分会候任主任委员
中国医师协会心内科医师分会常务委员
广东省医师协会心内科医师分会主任委员
广东省医学会心血管病分会副主任委员兼高血压学组组长
广东省医学会起搏和电生理分会常委兼抗心率失常药物和心电图学组组长
《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编，《中华心血管病杂志》《中华心律失常杂志》《中山大学学报（医学版）》《中国介入性心脏病杂志》《临床心血管病杂志》《岭南心血管病杂志》编委
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