徐亚伟 戴能   上海市第十人民医院

　　冠状动脉造影（CAG）一直被认为是评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”。但是，随着冠状动脉血液动力学及病理生理学研究的不断深入，CAG已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。既往研究显示，心肌缺血是心脏不良事件重要的预测因子，对缺血相关血管进行干预可改善患者的远期预后。临床上，遇到临界病变、多支血管病变及分叉病变等情况时，单纯CAG无法为临床医生提供足够的信息和证据；在此情况下如果盲目进行支架术治疗，不但会增加医疗费用，且术后长期抗栓治疗还可能增加患者的出血事件。

　　随着跨专业交叉学科的不断合作，一系列新技术给介入医生选择最佳治疗方案、优化PCI治疗带来了新希望。血流储备分数（FFR）则是这些新技术及新指标中非常重要的一员。FFR是在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得，其中狭窄远端压力可以通过压力导丝在最大灌注血流(通过冠状动脉内或静脉内注射罂粟碱、腺苷或ATP)时测得。FFR=Pd/Pa（Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠状动脉狭窄远端压力）。值得注意的是，FFR的测量和计算需在最大充血状态下，不存在“静息FFR”这个概念。

　　正常心外膜冠状动脉对血流的阻力很小，FFR的正常值为1.0；当心外膜冠状动脉有狭窄病变存在时，FFR<1.0。FFR=0.60，说明冠状动脉的血供只有正常时的60%。FFR有很清晰的阈值，FFR<0.75的狭窄几乎都会导致心肌缺血，FFR≥0.75的狭窄造成心肌缺血的可能性则非常小。FFR的测量操作简单易行，可重复性较高，且FFR导丝几乎可以当介入导丝使用，不会过多增加介入治疗的难度和时间。

　　FAME试验引入了“功能性血运重建”的新概念，即根据FFR判断造影狭窄病变是否会导致心肌缺血，仅对导致心肌缺血的病变进行PCI从而减少不必要的有创治疗，降低相关风险，为血运重建适应证的选择提供了更为优化的新治疗策略。对临界病变、分叉病变及弥漫性病变等复杂病变，FFR均能提供病变的功能学信息，可帮助医生更好地进行临床决策。

　　2011年，Koo等人提出运用计算机血液动力学模型，在重建的冠状动脉模型中计算并获得无创血流储备分数，即FFR-CT的方法。研究入选103例患者，每例患者均进行了冠状动脉CTA及FFR检查。根据每位患者的CTA数据，在重建模型中计算FFR-CT数值，并与金标准有创FFR进行对比。结果显示，FFR-CT与FFR的相关性良好（R=0.72，P<0.001），并具有良好的诊断准确性（曲线下面积[AUC]）:血管层面0.90；患者层面0.92。在血管层面，FFR-CT的准确性、敏感度、特异性、阳性预测价值和阴性预测价值分别为84.3%、87.9%、82.2%、73.9%和92.2%；而在患者层面上述指标则分别为58.5%、91.4%、39.6%、46.5%和88.9%。自此，有关FFR-CT诊断效能的系列研究陆续开展。纳入了更多患者的DeFACTO研究结果显示，在患者层面，FFR-CT的准确性、敏感度、特异性、阳性预测价值和阴性预测价值分别为73%、90%、54%、67%和84% 。

　　总的来说，FFR-CT将有创检查变为无创检查，且与金标准具有良好的相关性，诊断的准确性也超过了目前临床常用的冠状动脉CTA检查（AUC:0.81 vs. 0.68，P<0.001），是一项充满前景的影像学检查。但是，FFR-CT也同样存在一些问题。首先，各研究间的诊断效能尤其是特异性并不一致，而特异性较低可能导致不必要的检查增加和过度治疗，这与FFR的检查目的背道而驰；其次，在DeFACTO研究中，造影及CTA证实的显著冠状动脉狭窄（>50%）患者比例分别为46.5%和53.2%，但FFR≤0.8者却仅有37.1%。第三，上述研究直接参照FFR，将FFR-CT的临界值设定为0.8还是有些武断，实际上FFR-CT的最佳临界值应根据ROC曲线获得。Yoon等人的研究证实了这一想法，根据ROC获得的FFR-CT最佳临界值为0.77，并非0.80。因此，FFR-CT的诊断效能到底如何还需要进一步的研究和探讨。

　　目前，入组254例患者的多中心国际性研究——NXT研究的结果显示，在患者层面，FFR-CT诊断冠心病的敏感性和特异性分别为86%和79%。这与我们最新开展的一项荟萃分析的结果(患者层面FFR-CT诊断冠心病的敏感度和特异性分别为89%和71%)相一致。与其他临床常用的无创检查（如核磁共振成像、负荷超声心动图等）相比，FFR-CT的敏感度更高，但特异性却较低。因此，FFR-CT可能更适合那些冠心病高危患者。至于在低危及高危患者中FFR-CT诊断冠心病的效能是否存在差异，对患者的预后是否有影响，均有待进一步研究验证。

　　近期，Kim等人利用计算机重建冠状动脉模型并模拟支架置入过程，计算了模拟支架置入后的FFR-CT。结果显示，其与实际支架置入后测得的FFR具有良好的相关性，这说明通过模拟支架置入可很好地预测实际支架置入的结果，从而可以很好地避免一些不必要的支架置入。

　　总体来说，FFR-CT结合了冠状动脉CTA和FFR的优势，可以从结构和功能两个方面来评估冠状动脉的狭窄情况，是一种可提供冠状动脉病变解剖学和功能学信息的新无创性检测体系。然而，FFR-CT诊断效能的优势与冠状动脉模型的选择息息相关，FFR测量的基石为最大程度充血，但真实的血管是有弹性的，根据CT图像重建的冠状动脉模型是否能够达到这一要求将对结果产生重要影响。再者，正如FFR经历了FAME研究和FAME II研究的验证一样，FFR-CT也需要经历类似系列研究证实其指导下的介入治疗安全有效。但无论如何，FFR-CT这一崭新技术的确给冠心病的早期诊断带来了新希望，若大规模临床研究能进一步证实其安全性及有效性，其必将坐拥广阔应用前景。

　　（来源：《国际循环》CIT特刊，2014年4月）