关于以无保护左主干为梗死相关动脉的急性心肌梗死（AMI）患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的临床结果资料有限。《JACC：心血管介入治疗》发表一项系统综述和荟萃分析，评估无保护左主干病变（ULMCA）AMI患者行直接PCI后30天的全因死亡率，并从现有资料中推测平均估计死亡率。共纳入13项回顾性研究977例患者，其中252例（26%）伴心源性休克，主要终点为30天全因死亡率。结果提示心源性休克患者主要终点事件发生率更高，不伴心源性休克与伴心源性休克患者平均估计的30天全因死亡率分别为15%和55%（RR 3.74，95%CI：2.95~4.76，P<0.001）。

　　JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(4):317-324.

　　屈百鸣  浙江省人民医院

　　这篇荟萃分析提示心源性休克是ULMCA AMI直接PCI 30天死亡率的独立危险因子。ULMCA直接PCI治疗是近年PCI的重大突破，该研究表明ULMCA AMI无心源性休克患者直接PCI 30天死亡率为15%，可以为临床接受，伴心源性休克患者直接PCI 30天死亡率仍高达55%，其治疗策略需进一步探讨。Maik J Grundeken等报告ULMCA AMI介入与外科再灌注治疗临床结果单中心经验（Heart 2013;99:690–699），回顾84例ULMCA AMI，55例PCI治疗，29例冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。结果显示，PCI组死亡率30天64%，1年69%；CABG组死亡率30天24%，1年24%。心源性休克(HR 2.83)、TIMI血流0/I级(HR 2.27)和糖尿病(HR 2.65)是30天死亡率的独立危险因子。然而该报告为回顾性非随机研究，术前心源性休克PCI组69%，CABG组28%；PCI组TIMI血流0级24例（44%），I级10例（18%），CABG组无TIMI血流0级病例，I级1例（4%）；造影前心室颤动PCI组17例（31%），CABG组5例（17%），不能确定ULMCA AMI合并心源性休克患者PCI或CABG治疗优劣。ULMCA AMI是死亡率很高的凶险疾患，应支持鼓励无心源性休克患者PCI治疗；对合并心源性休克的ULMCA AMI患者多学科积极救治，尤其是更强的循环支持如体外膜式人工氧合法（ECMO）治疗值得进一步探讨。

　　徐亚伟  上海市第十人民医院

　　由于左主干特殊的解剖生理特征，ULMCA治疗风险较高。对非急性ULMCA患者，ACC/AHA及ESC指南推荐CABG是血运重建的第一选择。但随着药物洗脱支架（DES）等介入器械、血管内超声（IVUS）等影像学手段的进展，ULMCA介入治疗成功率和远期临床结果显着改善。研究显示，DES时代ULMCA患者的PCI治疗死亡和再发心肌梗死等安全性终点事件发生率与CABG相当，脑卒中发生率低于CABG，仅再次血运重建率高于CABG。对ULMCA AMI的治疗策略，各大指南鲜有提及。直接PCI是AMI最优再灌注策略，直接PCI是否是ULMCA AMI的首选治疗策略仍存在争论。

　　关于ULMCA AMI患者即刻PCI治疗的临床研究较少，该荟萃分析共纳入2011年8月以前的13项非随机队列研究。经权重系数校正后，有和无心源性休克患者的平均30天全因死亡率分别为55%和15%，两组间有显着差异。将患者分为球囊扩张和/或裸金属支架（BMS）处理组（4项研究）、BMS和/或DES处理组（7项研究）以及DES处理组（2项研究），各亚组心源性休克患者的平均30天全因死亡率也分别高于无心源性休克患者。无论单纯球囊扩张还是置入支架，无论BMS还是DES，伴心源性休克的ULMCA AMI患者30天全因死亡率均高于无心源性休克患者。

　　文章中26%的ULMCA AMI患者发生心源性休克，但实际临床工作中该比例可能更高。心源性休克患者多由于大面积心肌缺血致血液动力学不稳定，代偿性炎性反应及血流再分布可进一步导致多器官功能衰竭。CRISP AMI研究未显示PCI前置入IABP对无心源性休克AMI患者的益处；对心源性休克AMI患者，ISAR SHOCK 2研究将揭示PCI前置入IABP的益处。

　　这是首篇关于ULMCA AMI患者行直接PCI的荟萃分析，结论将为我们判断ULMCA AMI患者的临床结果提供基准参照，为临床医生对患者进行危险分层、决定下一步治疗策略提供信息参考。

　　唐疾飞  官学强  温州医科大学附属第二医院

　　在AMI入院患者中，由ULMCA所致者较为少见，常伴心源性休克，住院死亡率极高。由于缺乏随机对照试验研究数据，目前指南对该类患者的最佳治疗方案选择并无清晰阐述。现行指南已明确直接PCI在高危AMI，尤其是伴心源性休克或心脏停搏情况下的优先地位。

　　这项荟萃分析纳入13项非随机、回顾性队列研究，并符合下列要求：①患者均因ULMCA AMI接受直接PCI；②有30天全因死亡率资料；③对术前是否伴心源性休克或接受心肺复苏有清晰描述。亚组分析显示无论采用何种手术方法，伴心源性休克患者死亡率并无太多差异；但在非心源性休克患者中，使用药物支架死亡率最低。采用森林图法比较3个亚组内两种不同术前状态（心源性休克和非心源性休克）的死亡率差异，危险比分别为：球囊和/或BMS组2.09（0.81，5.43）、BMS和/或DES组3.19（1.70，5.97）；DES组11.60（1.66，80.97），提示使用DES是最佳治疗方法，较之球囊或BMS可降低非心源性休克患者的30天全因死亡率。对此结论的临床解读需谨慎，尽管以往AMI相关研究表明使用支架较单纯使用球囊有优势，但尚无证据表明DES和BMS对此类患者短期死亡率或术后临床不良事件影响存在差异。上述不同亚组不伴心源性休克患者死亡率的差异更可能是缘于研究或手术进行时间的早晚不同，使用球囊和/或BMS亚组，研究和手术时间均为2004年之前，而单纯使用DES组或混合使用DES或BMS组的研究进行时间均较晚。因此，PCI技术的进步、机械辅助装置的改进、血栓抽吸的应用以及围术期抗血小板等药物使用差别是各亚组临床结果不同更加可能的原因。

　　ULMCA AMI的最适治疗方案尚不明确，这篇荟萃分析并未提供所有患者的冠状动脉解剖特点信息和具体的死因分析，因此不清楚随着技术和器材进步，伴心源性休克者短期死亡率并未改善的原因。降低ULMCA AMI伴心源性休克患者的死亡率应是今后该领域最重要的研究方向，而这篇荟萃分析提供的30天全因死亡率资料可作为后续研究的基准参考。