沈阳军区总医院副院长兼全军心血管病研究所所长、心血管内科主任

 

　　《国际循环》：非常感谢韩雅玲教授接受《国际循环》在ACC2013现场的采访。替格瑞洛是一种新型抗血小板药物，是一种活性药物，能够可逆性与P2Y12受体结合，起效也比较快，你认为这些特点有何临床意义？

　　韩雅玲教授：谢谢你很好的问题。正是因为替格瑞洛是一种很好的活性药物，在半小时之内就能发挥临床作用，这一点对临床特别有价值，尤其是对急性心肌梗死的患者。心梗发生以后最好是在12小时内就要求将做急诊PCI的患者发生血栓堵塞的血管迅速地开通，指南要求D to B的时间是90分钟，但氯吡格雷即使用到600mg的高负荷剂量，依然2-4小时才能起效，一边是90分钟，一边是2-4小时，时间上就产生了一个很大的抗血小板空白。如何减少抗血小板的空白，防止患者在围术期发生血栓呢？找到替格瑞洛以后，就可以很好地解决这个问题。因为它30分钟就能起效，基本上做完手术以后，它的效果就已经发挥出来了，因此就不会产生抗血小板的空白。

　　《国际循环》：替格瑞洛本身是一种活性药物，不需要在体内代谢，这一点在临床上有何优势？

　　韩雅玲教授：它在体内不需要经过肝脏代谢，最大的好处之一是不受肝脏P450的影响，与肝脏代谢有关的3A4 2C19酶和氯吡格雷的变异有很大关系，现在发现很多位点与氯吡格雷抵抗都是有关系的。替格瑞洛不需要经过肝脏代谢，一是发挥作用更快，二是很少产生临床上的变异，即有些患者会效果非常好，甚至作用过强出血，而有些患者会没有效，这种现象就可以得到很好的避免，这样效果的均一性就可以得到保证。

　　《国际循环》：您是PLATO试验中国区的PI之后，我们去年更新了两个指南，请谈谈PLATO试验对中国指南有哪些影响？

　　韩雅玲教授：正因为PLATO研究有400多例中国患者的参与，我们中心也有十几例的患者参与，所以我们有一定的用药经验，对这个药的安全性也有实际的体验，因此，在国内更新的两个重要指南--中国PCI指南的简本和中国非ST段抬高ACS的指南，这两个指南中都把替格瑞洛作为了一线推荐。

　　《国际循环》：这个药马上要进入临床，您能否谈一下在临床实践中面对一个既需要进行PCI或CABG的患者，您认为最佳的抗血小板治疗是怎样的？

　　韩雅玲教授：从临床医生的角度来说，比较理想的抗血小板药物应该具备三个特点：第一，起效快，如刚才所说，急诊患者需要它迅速起效，使患者尽早地得到保护。第二，药物要有一定的作用强度。因为急性冠脉综合征再加上置入金属的支架以后，两种因素加在一起，如果药物的抗血小板作用不强，发生血栓的可能性会很高。所以我们要求有比氯吡格雷更强的抗血小板作用。第三，在保证药物疗效的同时，希望能有更少的出血以保护患者的安全。

　　《国际循环》：任何一种抗血小板药物的主要风险都是出血，作为新的抗血小板药物替格瑞洛，临床医生在实际的工作中，应该采取哪些措施来尽量的减少其出血风险？

　　韩雅玲教授：谢谢你很重要的问题。目前上市的几种抗血小板药共同的副作用就是出血，只是程度不同而已。PLATO研究所显示的替格瑞洛和氯吡格雷相比，并没有增加总体的出血风险，这一点是使我们很欣慰的。防止替格瑞洛出血的策略应该是和氯吡格雷一致的，即要特别注意患者的个体化，比如，如果患者过去有出血病史、体重比较轻、过去曾经有过卒中的历史，这样的情况用量要特别小心。同时，因为这个药物刚上市，临床医生对这个药的特点和用药方法还不是特别熟悉，这就需要我们在用药初期要特别细心地观察药物疗效和副作用，以便我们更好的积累出血并发症防治的经验。

　　《国际循环》：请谈一下替格瑞洛的临床前景。

　　韩雅玲教授：替格瑞洛是我们盼望已久的，是更强的一代P2Y12受体拮抗剂。PLATO研究使我们相信，它的抗血小板疗效是强于氯吡格雷的，因此我们认为在临床实践中，对于需要应用抗血小板药物的患者来说，这个药应该是作为首选的。当然我们要注意它说明书上的一些慎用的患者，刚才所说的，超过75岁以上的老年人、低体重、曾经有过出血病史，尤其有中风病史的患者，除上述患者之外，在绝大多数情况下，应当把替格瑞洛作为抗血小板的首选药物。另外，替格瑞洛在世界各国上市时间都不长，尤其在中国刚刚上市，我个人认为对这个药的研究还是要继续开展的。比如目前双联抗血小板药物的疗程是否合适？就目前所执行的一年时间是太长还是太短？也可能有些患者半年就够了，也可能有些患者1年就够，甚至还有些患者1年也不够。这些都是需要我们进行研究的。现在很多亚太地区（日本、韩国、中国）都加入了西洛他唑的抗血小板治疗，即阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑这种三联抗血小板治疗，发现这要比不加西洛他唑的2年的标准抗血小板治疗效果好。假如阿司匹林和替格瑞洛联合组成新的双联，和上述三联治疗相比，到底哪个更好？这也是需要我们进行研究的。此外，关于替格瑞洛的其他的适应证，对一些特殊亚群患者的治疗效果，到底怎么样？也需要我们进行深入探索。