规范抗栓治疗是降低心血管病事件的重要措施。抗凝治疗不可避免地带来出血并发症，又以消化道出血最重要和最常见。因此，预防消化道损伤和消化道出血对于长期抗栓治疗患者非常重要。既往研究已证实，华法林和直接口服抗凝剂 (DOAC) 与胃肠道出血风险相关，但没有具体说明上消化道和下消化道出血的发生率。一项基于人群的队列研究显示，与DOACs相比，华法林与较高的上消化道出血率有关。
编者按：规范抗栓治疗是降低心血管病事件的重要措施。抗凝治疗不可避免地带来出血并发症，又以消化道出血最重要和最常见。因此，预防消化道损伤和消化道出血对于长期抗栓治疗患者非常重要。既往研究已证实，华法林和直接口服抗凝剂 (DOAC) 与胃肠道出血风险相关，但没有具体说明上消化道和下消化道出血的发生率。一项基于人群的队列研究显示，与DOACs相比，华法林与较高的上消化道出血率有关。
冰岛雷克雅未克大学Einar Stefan Bjornsson及其同事分析了从2014年3月到2019年2月冰岛国立大学医院及四家地区医院7，081名患者电子病历数据，这些患者服用了阿哌沙班 (n=2，098)、达比加群 (n=474)、利伐沙班 (n= 3，106) 或华法林 (n=1，403)，。
经历过胃肠道出血的人年龄较大（平均年龄 75 岁 vs 69 岁）；合并症较多，如高血压（75% vs 59%）和充血性心力衰竭（17% vs 7%）；同时服用更多的药物，包括质子泵抑制剂（57% vs 39%）和他汀类药物（48% 对 40%）。按性别、年龄、胃肠道出血史、查尔森合并症指数和伴随用药等因素进行逆概率加权得出基线平衡的研究组。总体而言，平均年龄为 67-73 岁，53-59% 为男性。
服用华法林的男性比服用DOAC的男性上消化道出血风险更高（1.8 vs. 0.7 次事件/100 人-年 ），与女性相比也更高（ 1.4 vs. 1.0 次事件/100 人-年）。男性和女性的下消化道出血率相似。
平均随访1.1-1.7年，发生了295起胃肠道出血事件；51%是下消化道出血事件，36%是上消化道出血事件，14%的位置未知。大约70%需要住院治疗。
研究发现，华法林使用者的上消化道出血发生率高于DOAC使用者（1.7 vs. 0.8 次事件/100 人-年，HR 2.12，95% CI：1.26~3.59），而下消化道出血发生率相似（ 1.0 vs. 1.6 次事件/100 人-年，HR 0.65，95% CI：0.35~1.19）。
具体而言，与阿哌沙班（HR 2.63， 95% CI：1.35~5.13）、达比加群（HR 5.47， 95% CI 1.87-16.05）和利伐沙班（HR 1.74， 95% CI：1.00~3.05)相比，华法林与更高的上消化道出血率相关。
尽管华法林和DOAC使用者总体和主要胃肠道出血发生率基本相似，但与阿哌沙班相比，华法林的主要胃肠道出血发生率更高（ 2.3 vs. 1.5 次事件/100 人-年，HR 1.79，95% CI：1.06~3.05）。
研究者说
研究者总结：“这项研究表明，对于上消化道出血高风险的患者，DOAC可能比华法林更适合。例如，有消化性溃疡病史或上消化道大出血史的患者。”
虽然华法林组与DOAC组相比，消化性溃疡引起上消化道出血的病例较少（18% vs 39%；OR 0.33，95% CI 0.10-0.96），但在倾向加权数据中华法林和DOAC使用者的消化性溃疡引起的消化道出血发生率相似（0.3次事件 /100 人-年发生 ；HR 1.18，95% CI 0.39-3.52）。
“由于药物在下消化道中的时间比在上消化道的时间更长，可能因此DOAC更容易导致下消化道出血。此外，华法林主要通过干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而达到抑制血液凝固，预防血栓形成的目的，因此没有局部抗凝作用。”
参考：
Ingason AB， et al "Warfarin is associated with higher rates of upper but not lower gastrointestinal bleeding compared to direct oral anticoagulants: a population-based propensity-weighted cohort study" Clin Gastroenterol Hepatol 2022; DOI: 10.1016/j.cgh.2022.06.033.
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