于器质性心脏病室速（VT）应植入ICD而不是消融的辩题，已经是年年辩的老辩题了，为什么还要年年辩呢？因为器质性VT的救治等于心脏性猝死（SCD）的救治，尤其在心衰患者。人命关天的大事再谈不倦，救命第一乃天下公理，选择救命措施的唯一标准是最有效、最及时。大敌当前，两军决战，不投入王牌主力，更待何时？对救治威胁生命的器质性VT，因抱怨ICD太贵而放弃，去选择有根治潜能但成功率及复发率居高不下的射频消融，可能不现实，不客观。不知生命诚可贵，岂怨救命（ICD）价太高？该出手时就出手，人命关天无商量。

    虽然ICD在我国推广受到一定的经济条件限制，但我们的处事理念和原则，应该是有条件就这么做，没条件不强求，既讲原则性也讲灵活性。我们用同样的理念选择器质性心脏病VT的治疗策略，有条件就植入ICD，没条件不强求。

    循证医学充分表明，ICD是目前治疗器质性VT、预防SCD最有效、最及时的措施，因此，器质性VT首选治疗方案应该是植入ICD。导管消融对器质性VT有治愈可能，但价值有限，不足以最有效的预防SCD，可作为ICD的补充措施。

    ICD治疗器质性VT具有充分的循证，猝死二级预防的前瞻性随机对照临床试验AVID， CASH， CIDS等，均显示ICD与药物比较，能非常有效地减少VT相关死亡50％，减少全因性死亡 25％。然而，目前未见有关ICD与消融比较的循证资料，道理很简单，救命关头若在ICD与消融两者之间选择其一，无疑是首选ICD，如果去做这样的试验可能会招谴责。ICD对猝死一级预防也有充分循证，前瞻性随机对照临床试验证明ICD防猝死延寿命，ICD在冠心病VT一级预防中明显改善预后。自从SCD-HeFT和MADIT II试验表明，放宽植入ICD猝死一级预防的标准，增加ICD作为一级预防的适应证以来，全球ICD植入例数迅猛攀升。

    2008年ACC/AHA/HRS指南把多种器质性VT的救治划为ICD的I类指征，而且具有A或B级证据水平。但在2008 ACC/AHA/HRS关于射频消融指南仅将ICD电风暴，药物无效时的姑息性辅助治疗和束支折返性VT 列为I类消融适应证，而且仅为C级证据。

    VT消融为进攻型策略，冒险性大，预防VT发作和根治性治疗是其优势，但低成功率、高复发率以及对术后再发VT无戒备，因此预防SCD安全性低；ICD植入为防御性策略，虽存在非根治性和不预防VT发作的不足，但对术后VT高效抗击，终止VT发作把握性大，因此预防SCD安全性高。

    VT反复发作提示消融的必要性；VT折返机制提供了消融的可能性。理论上，VT消融成功则免ICD，可以省钱；实际上，VT消融不成功，再植ICD就费钱。

    激动标测是最好的VT标测手段，但适合激动标测的VT仅30%，70％VT血流动力学不稳定，不能耐受VT的激动标测。推荐消融的VT患者中，57％是不稳定VT。即便是临床上的稳定VT， 也可诱出不稳定VT，每例MI平均诱出3.6种VT，其中稳定VT 17.5%，不稳定VT 33％，混合性VT50％，部分不稳定VT患者的消融需要心肺支持，因此消融不稳定VT如摸老虎屁股。

    窦律下消融室早，增加耐受性。但器质性VT多合并多源室早，杀一儆百是枉费心机，格杀勿论却力不从心。近年尝试了ICD后预防性基质消融，以预防和对付VT风暴，称为ICD/ RF杂交疗法，64例MI病人随访22月ICD治疗率或电击率在消融病人明显下降。基质消融有前景，但未成熟，不稳定VT在窦律下进行消融，虽增加耐受性，但折返环确认靠推测，如同摸石头过河；判定折返出口如大海捞针；靶点模糊，放电盲目，常常是不见鬼子也挂弦，造成过度损伤。再者，下壁MI和扩张性心肌病VT心外膜折返环占30%， 不易消融成功。器质性VT的基础病变在进展，器质性VT灶也会前仆后继，这是复发率居高不下的原因之一。
ICD相关VT电风暴是ICD最大隐患，发生率10-20％。ICD奋力抗击电风暴的首选方式是ATP，而不是电击。临床上还有对付VT电风暴的常规措施，如β阻滞剂和可达龙等药物治疗；通过程控调节ICD最少最小放电方式，可使90%电风暴VT首先被ATP终止。消融只是是对付电风暴的可选措施。

    另一方面，消融的循证显然不足，在器质性VT血流动力学稳定病人消融的三个大系列研究中，诱发VT或临床VT消融成功率虽达 71～86% ，但随访 9 ～ 41.5 月，复发率也高达13–46%。另一项随访3～4年的研究显示，在消融失败或诱出非临床VT者，其复发率达 60–64％；在无诱发性VT者，其复发率14–20%，复发率高意味着高风险，因此研究者建议有危险的病人应安置ICD。在经验丰富的电生理中心，对选择性病人进行VT电风暴95例消融，随访22月，无VT风暴87例 (92%) ，无VT 63例 (66%)，其中2次消融12例，3次消融6例，心外膜消融10例。在经验不丰富的电生理中心，对非选择性病人，复发或重复消融的结果如何？不敢想象。一组40例MI后心内膜起源VT的消融报道， 每例平均诱发出3.5种VT，随访3年，20例（50％）再发VT，13例（32.5%）死亡，26例消融后植入ICD，只有17例（42.5％）无VT/VF ，研究者得出结论：消融仅为辅助治疗，消融不能代替ICD和药物。且看其他器质性心脏病VT的消融结果，在ARVD患者，消融VT随访6 ~50月， VT复发 率38% ( 25–50%)；在先心病术后VT，消融随访3.8年， VT复发率40%；在束支折返性VT，消融RBB致 20～30％的病人HV延长， 需DDD/ICD；消融LBB可致LV功能进一步恶化，需安置CRT-D。

    正如国际起搏电生理名家所说，今天，尚没有关于消融与药物对电风暴利弊比较的充分循证，临床不应考虑以消融预防ICD放电。VT 消融用于控制ICD后VT风暴，仅是一种重要的姑息性的辅助性治疗。SCD防治需要整体策略，ICD治疗没有排他性，器质性VT以ICD为基础治疗，以药物及/或消融为充分治疗的策略，是目前可采取的和谐、合理、综合的医疗方略。