心房颤动（房颤）的发生与维持均伴随心房组织的电生理与组织学重构，其中肾素血管紧张素系统（RAS）对于心房重构与房颤发生具有重要意义。
RAS基因多态性与房颤
    研究发现房颤发病与血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性有关，ACE基因有一个287-bp的DNA插入片段，存在者为I型（insertion），缺失者为D型（deletion），因此人类ACE基因型分为DD纯合子、II纯合子、ID杂合子。D型ACE基因者的ACE活性增强， 血管紧张素II（Ang II）增高，从而导致组织重构加重，房颤发生率和心脏猝死率增加，同时抗心律失常药物（AAD）对其房颤的疗效下降； ACE 基因多态性还可能调节个体对 ACE抑制剂（ACEI） 和Ang II受体（AT2）拮抗剂（ARB）的反应差异。Watanabe等研究表明，D型ACE基因型与孤立性房颤心脏电重构有关。目前尚未确立有关肾素、血管紧张素原（AGT）、血管紧张素受体（ATR）和醛固酮合酶等基因多态性与房颤发病的关系。
抑制RAS如何干预房颤
    高血压和心力衰竭并发的心脏重构包括左室肥厚、 左室扩大和左房扩大，而左房扩大能够触发房性早搏，延缓心房传导，形成心房内折返。房颤时心房局部RAS激活；房颤患者左房AT1受体表达上调。抑制RAS可缩短心房有效不应期。研究表明，坎地沙坦能够抑制房颤患者心房纤维化，而氯沙坦抑制心肌细胞的凋亡。
RAS抑制的临床研究
    多项随机双盲对照研究表明ARB能够预防高血压和心力衰竭患者的新发房颤。2005年Healey发表的一项有关ACEI/ARB预防新发房颤的Meta分析纳入了11项临床研究，结果表明新发房颤的相对危险度下降了28%，ACEI组与ARB组结果类似，进一步分析还发现ACEI和ARB有效预防房颤的发生，仅限于左室收缩功能减退与左室肥厚患者。
    2006年一项ACEI和ARB房颤预防Meta分析显示，新发房颤发生率的相对危险度下降了49%，电复律失败率下降了 53%，而电复律后房颤复发率下降了61%。ARB还有降低肺静脉电隔离术后房颤复发率的趋势。
    2010一项RAS抑制剂与房颤预防的Meta分析，纳入了23项随机对照试验、共87 048例患者，其中包括高血压患者的6项试验，心肌梗死患者的2项试验，心力衰竭患者的3项试验。结果表明RAS抑制剂能降低房颤的OR值33%(P<0.00001)。此项分析指出RAS抑制（ACEI/ARB）对预防新发房颤有效（一级预防），其中心室肥厚及或心力衰竭患者获益最大；在持续房颤转律后，RAS抑制剂对控制阵发性房颤的复发有效（二级预防）。
ACEI与ARB的作用差异
    房颤尤其是慢性房颤消融病例，严重纤维化的心房基质难以被药物逆转。人心房AT生成主要依赖糜蛋白酶（chymase），而不是ACE。因此理论上ACEI抑制系统RAS，会导致心房局部醛固酮激活（醛固酮逃逸现象），进一步可致心房纤维化增强，而ARB能够抑制糜蛋白酶，从而抑制醛固酮逃逸。AL CHEKAKIE等研究发现，ARB有降低肺静脉电隔离术后房颤发生率的趋势。从临床试验结果看：两药效果类似，亚组比较试验太少，难有定论；两药血流动力学类似，可能抗纤维化作用也基本类似。
RAS抑制对房颤干预的争议
    2009年公布的GISSI-AF研究入选了1442例阵发性房颤患者，其中8%的患者合并心力衰竭，85%的患者合并高血压，主要终点包括干预到首次房颤复发的时间和至少发作2次的人数。经1年随访，最终结论是ARB并不能减少房颤复发。作者认为：抗RAS可以预防基质重构，但不能逆转基质重构。
    笔者认为该研究入选人群已经建立了房颤基质，其中85%的患者高血压获得良好控制，57%的患者已服ACEI/ARB，70%的患者接受I类或III类AAD，并且88%已接受房颤电转律治疗。以上因素均可能削弱ARB对房颤的干预作用。
    2009年马长生教授进行了一项关于慢性持续性房颤患者行射频消融治疗的调查研究，入选139例慢性房颤患者，于消融后14.6 ± 8.9 月进行随访，对服用和未服用ACEI/ARB的两组进行比较。结果发现两组间的无房颤事件存活率没有显著差异。Richter等研究亦显示ACEI/ARB不能改善房颤消融的预后。
    笔者认为，以上两个研究属回顾性，阴性结果不能否认RAS干预的作用，需进行更多前瞻性研究；房颤消融的预后主要决定于消融的效果，RAS干预可能只起辅助作用，而且慢性房颤基质重构早已成熟，难以被药物逆转。
    目前的基础与临床研究初步显示RAS在房颤发生中具有重要作用，并已获得部分药物抑制RAS能减轻心脏重构、防止房颤发生的证据，但仍需要大规模前瞻性临床随机对照研究和基础研究的进一步佐证。