自2001年在瑞典斯德哥尔摩市召开的ESC会议上公布了人类第一个药物洗脱支架(DES)临床研究——RAVEL研究的结果以来，DES迅速在冠脉介入治疗领域中占据了主导地位，目前全球已有近600万冠心病患者接受了药物洗脱支架治疗。但在2006年巴塞罗那ESC会议上有关药物洗脱支架（DES）植入术后患者死亡率和晚期血栓事件增加的报道引起了人们对于药物涂层支架安全性问题的关注，同时临床病理学家Virmani教授的研究也发现DES会引起血管局部慢性炎症和内皮化延迟的问题，而且推测这可能是导致晚期血栓事件发生率增高的根本原因。这些报道公布后极大地影响到了DES的临床应用情况，据统计，在美国和欧洲药物支架的使用比例在短期内降低了4%~5%左右，特别是在瑞典，这些结果公布后DES的使用数量下降了50%。难道在5年前斯德哥尔摩ESC会议中“异军突起”的药物洗脱支架，又要终结于巴塞罗那吗？ 最近在美国召开的TCT及AHA会议中，DES支架血栓问题同样成为了本届会议讨论的热点，国际著名的心血管病学专家Gregg W. Stone教授和Martin Leon教授对现有的九项关于Cypher和Taxus两种DES的临床数据进行了荟萃分析，结果表明Cypher和Taxus支架并没有明显增加患者支架血栓和死亡的发生率。而在我们应用药物涂层支架的临床实践中也并没有发现DES会明显增加支架血栓事件的发生率，分析原因可能是机体具有较强地调节凝血与抗凝血系统、凝血与纤溶系统平衡的功能，所以虽然DES植入后会存在内皮化延迟的问题，但实际上DES支架血栓的发生率并没有想象中的那样高。由于支架血栓事件往往会给患者带来灾难性的后果，因此临床医生有必要深入地认识DES的支架血栓问题，了解影响支架血栓形成的危险因素，才能够更好地预防和减少支架血栓的发生。

    巴塞罗那ESC 引发“DES事件风暴”的三大临床研究 在2006年9月的巴塞罗那ESC会议中所公布的两项有关药物支架（DES）的荟萃分析使得药物支架的安全性问题成为了人们所关注的焦点。 在引发“支架事件风暴”的第一项荟萃研究中，瑞典的Edoardo Camenzind教授分析了Cypher和Taxus支架临床试验的结果，其中有关SES的临床研究包括RAVEL、SIRIUS、 E-SIRIUS 和C-SIRIUS临床试验；有关PES的临床研究包括TAXUS II、 IV、V and VI等4项临床试验；其中包括了878例接受SES治疗的患者和1685例接受PES治疗的患者，平均随访时间长达4年，最终结果显示：随访期间接受SES治疗患者死亡或Q波心梗的发生率为6.3%，高于接受BMS治疗的患者（3.9%，P=0.03），而接受PES治疗患者死亡或Q波心梗的发生率相比于接受BMS治疗的患者也有增高的趋势（2.6%vs. 2.3%， P=0.68）。因此Camenzind教授认为接受第一代药物支架治疗的患者术后发生死亡和Q波心梗的风险要高于金属裸支架。 第二项荟萃研究中，瑞典的Alain Nordmann教授分析有关第一代药物支架的随机对照研究的结果，观察了接受DES和BMS患者术后发生心源性和非心源性死亡的情况。最终结果提示：DES有可能会增加非心源性死亡的发生率，其中在接受DES治疗患者中已经证实的非心源性死亡共有36例，其中15例死于癌症。Nordmann教授推测DES中的药物成分对机体免疫系统的迅速抑制有可能导致肿瘤发生的增加。

    第三项研究——BASKET-LATE临床研究的结果进一步增加了人们对于DES晚期支架血栓问题的忧虑。该研究比较了接受DES（包括Cypher及Taxus支架， n=499）患者与BMS患者（n=244）在停用氯吡格雷（术后服用时间为6个月）后1年期间发生心源性死亡和心肌梗死的情况，结果发现DES治疗患者在停用氯吡格雷后1年期间死亡和心梗联合事件的发生率要高于接受BMS的患者（4.9% vs. 1.3%， P=0.01）；支架血栓相关事件（定义为造影证实的支架血栓及心源性死亡、处理血管供血区域的心肌梗死）的发生率在DES组患者也表现出了增高的趋势（2.6%vs.1.3%，P＝0.23）。 Virmani教授关于DES延迟内皮化的病理研究结果使人们对于DES晚期支架血栓问题产生了顾虑，上述三项临床研究无疑加重了人们对于DES支架血栓事件的恐慌，这些报道公布后，DES支架血栓事件的“阴霾”立刻笼罩了全球。

    美国TCT及AHA对DES事件的回应 美国Columbia大学的Gregg W. Stone教授和Martin Leon教授荟萃分析了RAVEL， SIRIUS， E-SIRIUS 、C-SIRIUS、 TAXUSI、TAXUS II、TAXUS IV、TAXUS V 以及 TAXUS VI等9项DES的临床研究结果。与Camenzind教授所进行的分析不同的是该研究是建立在病人的水平上的资料分析且临床随访时间一致，同时Stone教授对于支架血栓的定义作了比较详细的阐述：(1)肯定性支架血栓：经冠脉造影证实血栓事件；(2)可能性支架血栓：患者发生心源性猝死或支架置入血管相关区域的心肌梗死；(3)不能除外性支架血栓：患者发生不能用非心源性死亡解释的猝死。根据支架血栓发生的时间可将支架血栓分为3类：(1)冠脉支架置入后24小时内发生的血栓称为急性支架血栓（Acute ST）；(2)冠脉支架术后24h到30天内发生的血栓称作亚急性支架血栓（SAT），前述两种血栓也统称为早期血栓（Early ST）；(3)发生在术后30天到360天的血栓称为晚期支架血栓（Late ST），而在360天后发生的血栓称为极晚期支架血栓（VLST）。 Stone教授采用这种支架血栓的新定义进行了细致的统计学分析，最终获得了以下结果： （一）Cypher支架的结果 Cypher支架在分析所主要观察的几项不良事件上与金属裸支架的发生率相当，Cypher支架和金属裸支架在支架血栓（10例vs.5例， P=0.20）、心肌梗死（55例 vs.53例，P=0.86）、心源性死亡（29例 vs.22例，P=0.32）、非心源性死亡（28例 vs.22例，P=0.40）以及全因死亡（57例 vs.44例，P=0.19）等不良事件上的发生率均没有存在明显的差异。 在以死亡和Q波心梗以及以心源性死亡和心梗联合事件作为观察终点的比较中，Cypher支架也与金属裸支架相当。 （二）Taxus支架的结果 Taxus支架对比金属裸支架在4年随访期间支架血栓事件上的发生率并没有明显的差别（20例 vs.14例，P = 0.29)，同样在心肌梗死（110例 vs. 104例，P=0.64)、心源性死亡（36例 vs.42例，P＝0.52）、非心源性死亡（50例 vs.50例，P＝0.96）以及全因死亡（86例 vs.92例，P＝0.70）等不良事件上的发生率Taxus与金属裸支架均相近。 在以死亡和Q波心梗作为联合终点以及以心源性死亡和心梗联合事件作为观察终点的比较中，Taxue支架也与金属裸支架相似。 因此，Stone教授最终得到的结论认为Cypher和Taxus支架并不会明显增加支架血栓、死亡以及心梗的发生率。

    为何基于同样的几项临床研究所获得的分析结果有如此大的差异 对比Camenzind教授与Stone教授所进行的荟萃分析后不难发现，前者进行的研究存在着以下局限性：(1)研究所采用的数据主要来源于发表在杂志或学术会议上的资料，而非病人水平的资料；(2)研究终点的观察时间不一致，因此研究缺乏可比性；(3)研究中对于支架血栓的定义不科学，死亡和Q波心梗并不能准确地定义支架血栓事件。而相比于Camenzind教授的荟萃分析，Stone教授进行的研究首先对于支架血栓提出了更加科学合理的定义，规范了研究的观察终点，另外，研究主是依据病人水平的资料进行分析，并且保证了随访时间的一致性，因此相比于Camenzind教授的研究结果，Stone教授进行的荟萃分析结果更具科学性和可信性。

    如何解决DES的支架血栓问题 早在1847年，Virchow就提出了血栓形成的三要素理论，他认为内皮损伤、血流的改变和血液高凝状态是血栓形成的三个要素。而DES会造成内皮化延迟；支架贴壁不良会改变血流状态，产生湍流；支架本身的相容性和内皮修复不全也会诱发血液的高凝状态。另外，目前多数观点认为某些DES的药物成分可能会导致内皮化延迟，或者由于目前常用DES的载体（polymer）不能降解，在某种程度上也可能会增加病变血管局部慢性炎症的发生，也是造成内皮化延迟的可能因素之一。因此理想的药物支架的药物成分要求既能够抑制内膜的过度增生，又不会引起内皮化延迟的问题；支架的多聚物载体及支架平台能够降解，即达到早期能够防止血管弹性回缩、后期不增加血管局部炎症的理想效果。 现阶段如何应对DES的支架血栓事件，应注意以下几点： 1 目前使用DES应强调术后正规的应用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷等），建议DES术后这种双联治疗至少要持续12月。 2 在支架植入过程中应该注意合理运用操作技术， 支架植入时要避免过度用力推送以损伤支架表面的药物及涂层，另外，支架膨胀不良是导致支架贴壁不全的重要原因，因此应选择大小合适的支架处理冠脉病变，建议在选择支架时先给予硝酸甘油处理后再评价冠脉血管的直径，必要时应进行后扩张以保证支架充分贴壁。 3 对于支架血栓发生风险较高的病例，如分叉病变、左主干病变、糖尿病、肾功能不全以及左室射血分数降低的患者，建议在IVUS指导下进行DES置入术，以减少操作因素（如并发夹层、支架贴壁不良等）导致支架血栓发生的风险。 4 应尽量避免选择两枚支架处理分叉病变，如果选择了两枚支架的处理方案，必须进行球囊对吻扩张以保证主边支支架的充分贴壁，减少支架血栓事件发生的风险。 5 对于存在抗血小板药物抵抗的患者，可考虑应用三联抗血小板治疗或进行更强化的抗血小板治疗方案。 由于目前用于评价支架血栓问题的临床资料相对有限，现阶段对于DES的支架血栓问题尚难以做出准确的定论， 目前正在进行的STENT Thrombosis以及INSIGHT临床研究将会为人们进一步认识DES的支架血栓问题提供更丰富的信息。“Mishaps are like knives that either serve us or cut us as we grasp them by the handle or blade"——挫折就像刀子，握住刀柄就可以为我们服