在心脏肿瘤学人群中，考虑到复杂的药理学特征、狭窄的治疗指数以及用于管理心血管疾病和癌症的疗法的固有风险，药物相互作用尤为重要。药物相互作用可能对预期治疗效果有益或有害。心脏病学和肿瘤学的临床医生都应认识到这些潜在的药物-药物相互作用可能会降低心血管或癌症治疗的有效性或安全性。这些风险可通过提高对潜在药物-药物相互作用的认识、尽可能使用替代药物以及仔细监测来减轻。美国心脏协会（AHA）发布的这项科学声明为临床医生提供了对暴露于常见心血管和癌症药物的癌症患者的药效学和药代动力学药物相互作用的概述，现撷取部分与读者共享。
在心脏肿瘤学人群中，考虑到复杂的药理学特征、狭窄的治疗指数以及用于管理心血管疾病和癌症的疗法的固有风险，药物相互作用尤为重要。药物相互作用可能对预期治疗效果有益或有害。心脏病学和肿瘤学的临床医生都应认识到这些潜在的药物-药物相互作用可能会降低心血管或癌症治疗的有效性或安全性。这些风险可通过提高对潜在药物-药物相互作用的认识、尽可能使用替代药物以及仔细监测来减轻。美国心脏协会（AHA）发布的这项科学声明为临床医生提供了对暴露于常见心血管和癌症药物的癌症患者的药效学和药代动力学药物相互作用的概述，现撷取部分与读者共享。
心脏肿瘤学是一个快速发展的领域，在该领域中，患有癌症和心血管风险或疾病的患者会接触到复杂的药物治疗方案，从而使个体面临潜在药物相互作用（DIs）的风险增加。DI可导致药物分配的变化，即使看起来很小，也可能显著改变其功效或毒性。鉴于癌症药物开发的快速步伐，相关DI可能在市场批准后广泛使用之前无法识别。此外，大多数心血管和癌症治疗往往具有复杂的药理学特征，包括患者内和患者间的变异性、狭窄的治疗指数和陡峭的剂量毒性曲线。
图1. 心脏-肿瘤药代动力学和药效学药物相互作用
重要的是，要考虑其他物质或因素也会影响药物分配，包括食物、营养补充剂、补充替代疗法、配方赋形剂和环境因素。考虑到年龄、性别、遗传和合并症对药物处理的潜在影响，患者间的变异性会影响DI。了解DI的机制对于最大限度地减少不良反应和相互作用至关重要。在某些情况下，可有意组合药物以有益方式利用DI。本科学声明的目的是强调在心血管和癌症药物治疗中发生的常见DI，并讨论对心脏肿瘤学人群进行管理或避免这些相互作用的考虑因素。本科学声明旨在为临床医生提供关键和常见DI概述，而非对所有DI的详尽讨论。鼓励临床医生检查多种来源，包括但不限于药物数据库、药物处方标签、主要文献和病例报告，以获取更多信息，因为这些信息具有相当大的可变性。
DIS的类型
本科学声明的大部分内容侧重于用于对DI进行广泛分类的两个主要机制类别：药效学相互作用和药代动力学相互作用。第三个机制类别是药物相互作用，它与可能有益或有害的物理或化学不相容性有关。然而，这些相互作用常常通过在制造或混合过程中改变配方、调整用药（例如，在铂类之前给予紫杉烷，在紫杉烷之前给予5-氟尿嘧啶），或其他考虑因素来解决。当细胞毒性活性成分紫杉醇溶解在聚氧乙烯蓖麻油和乙醇（50/50 vol/vol）的溶剂混合物中时，会发生一种心脏肿瘤学特有的药物相互作用。溶剂增加了具有较低清除率的曲线下紫杉醇面积和分布体积。这种差异可能是由于紫杉醇被非离子溶剂截留，阻止了分布到组织中。同时使用紫杉醇会增强蒽环类药物引起的心脏毒性，这可能是因为多柔比星在药代动力学上被紫杉醇溶剂所改变。
药效学相互作用
当一种药物的药理作用被组合方案中的另一种药物改变时，就会发生药效学相互作用。当≥2种药物具有导致相同生理结果的机制时，就会发生药效学相互作用。这种类型的相互作用可能是协同的（2种药物大于其个体效应的总和）、拮抗（2种药物的效应小于其个体效应的总和）或相加（2种药物的效应仅仅是每种药物效应的总和）。尽管药效学相互作用在临床实践中相对常见，但如果临床医生采取这种方法，通常可避免或减少不良后果。以下部分描述了癌症患者在心脏肿瘤学常见的各种心血管毒性（例如高血压、心肌病）背景下的药效学相互作用。
以下描述了癌症患者在心脏肿瘤学常见的各种心血管毒性（例如高血压、心肌病）背景下的药效学相互作用。
高血压
与一般人群相比，癌症幸存者的高血压更为普遍，而儿童癌症幸存者的高血压患病率高出 2.6倍（95%CI：1.6~4.7）。此外，在癌症患者中，高血压是观察到的最常见的心血管合并症，被认为是癌症幸存者心血管不良结局最重要的可改变风险因素。与高血压相关的常见抗癌疗法包括血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，据报道首次使用者的发病率为21%~40%。与VEGF抑制剂相关的高血压已被证明是治疗反应的标志，通常是由于VEGF抑制剂通过减少内皮一氧化氮产生而对血管退化、血管收缩剂水平和肾实质产生影响。
单独或联合使用VEGF抑制剂期间的血压控制与癌症预后以及心血管预后和结局的整体改善有关。对接受VEGF抑制剂治疗高血压的最佳药物的推荐存在争议。大鼠的临床前实验表明，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂不能调节由VEGF抑制引起的血压升高，这可能归因于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的下调。因此，ACE抑制剂被认为可有效治疗VEGF抑制后血压的轻度升高（10~15 mm Hg）。尽管如此，ACE抑制剂被认为是治疗抗VEGF诱导的高血压的一线药物，主要是因为它们具有肾脏保护作用。此外，研究表明血管紧张素II受体表达与肿瘤侵袭性和存活率降低密切相关。
一项比较癌症患者使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的荟萃分析（4964例患者，11项试验；尿路上皮癌、乳腺癌、肝细胞癌、肾癌、胰腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌、结直肠癌）显示，使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可显著提高无病生存期（HR=0.60，95%CI：0.41~0.87）和总生存期（HR=0.75，95%CI：0.57~0.99）。
心肌病
癌症治疗相关的心功能不全（CTRCD）是蒽环类药物治疗所特有，通过许多过程发生，包括拓扑异构酶II抑制、生成诱导DNA损伤和细胞凋亡的自由基，抑制启动细胞凋亡的细胞途径和DNA嵌入。多柔比星是典型的蒽环类药物，可增加收缩功能障碍和心力衰竭的CTRCD风险。通常与蒽环类药物（包括曲妥珠单抗、紫杉烷类和环磷酰胺）一起使用的化学疗法会进一步增加心脏毒性风险。
尽管曲妥珠单抗通常耐受性良好，但它与罕见的心功能不全有关，最常表现为无症状的左心室射血分数下降。曲妥珠单抗相关心功能不全的发生率约为5%~10%，心力衰竭发生率为2% ~3%。然而，相比单独使用曲妥珠单抗治疗，其与多柔比星联合使用时，可导致心力衰竭风险增加>7倍。
心肌炎
虽然免疫检查点抑制剂（ICIs）也与心肌病有关，但心肌炎最近被认为是与ICI使用相关的更有害的CTRCD。ICIs已成为治疗晚期恶性肿瘤的基石，并可导致长期肿瘤反应和提高患者生存率。尽管ICIs会导致细胞介导的细胞毒性，这是由于消除了保持免疫系统受到调节的机制导致，但宿主组织有时会成为T细胞的非预期目标。虽然皮疹、结肠炎、肌炎、关节炎和肺炎是可能发生的一些自身免疫毒性；心脏、肝脏、神经系统和肾脏也可能受到更严重的反应。据报道，ICI相关心肌炎的发病率为0.04%~1.14%，但与其他免疫相关不良事件相比，其相关死亡率显著更高，为25%~50%。此外，联合ICI治疗的心肌炎发生率几乎是其两倍，尽管与其他免疫相关不良事件相比，它仍是一种罕见的不良事件。
参考文献
Craig J. Beavers，Jo E. Rodgers， Aaron J. Bagnola，etal.Cardio-Oncology Drug Interactions: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circulation.2022;145:00–00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001056.
京公网安备 11010502033353号