当地时间12月9日，由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和介入协会（SCAI）联合制定的新版冠状动脉血运重建指南正式发表！
2021版冠状动脉血运重建指南取代了2011年冠状动脉旁路移植术（CABG）指南以及2011年和2015年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南。此次建议修订了2012年稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南2013年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和2014年非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南的章节。
公平是新版血运重建指南中强调的首要信息。指南编写委员会总结：没有证据表明，具有相同临床适应证的某些患者比其他患者获益更少；然而，有证据表明非白人患者接受再灌注治疗或侵入性策略（如支架置入术或血运重建手术）的可能性较小。因此，需要对有意识和无意识的性别、种族和民族歧视保持警惕，并有目的地努力增加对所有患者实施基于指南的治疗，不分性别、种族或民族。
该指南建议特定患者PCI后1至3个月的DAPT，然后转换为P2Y12抑制剂单药治疗（IIa）。自2016年指南更新推荐6或12个月DAPT以来，五项大型试验已经测试了这种简化方案，并显示出血事件减少，并且在主要不良心血管事件方面没有显著差异。
明显左主干病变的情况下，指南推荐通过手术来提高生存率，而不是单纯的药物治疗，但指出PCI是具有中低解剖复杂性患者的合理替代方案。
总之，2021版指南在PCI入路、分期PCI以及缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时长等方面进行了更新推荐，为STEMI、NSTE-ACS和SIHD患者的血运重建提供了详尽的指导意见。此外，指南还介绍了特殊人群，如老年患者和慢性肾脏病（CKD）患者的管理策略。
十大要点速览
01
冠状动脉疾病（CAD）的血运重建策略应根据临床适应证来确定，不分性别、种族或民族，因为没有证据表明某些患者的获益少于其他患者。努力减少人群间的管理差异是必要的。
改善血运重建治疗公平性的建议
相关的临床因素包括狭窄/闭塞的位置、严重程度、病变血管的数量、患者的临床状态和症状、糖尿病状态、心力衰竭状态以及PCI/CABG对患者的风险等。
02
指南强调团队在最佳血运重建方法达成共识中的重要性。对于考虑行冠脉血运重建但最佳治疗策略仍不确定的患者，建议进行多学科心脏团队合作。治疗决策应以患者为中心，充分考虑患者的偏好和目标，进行共同决策。
共同决策和知情同意的建议
03
对于有明显的左主干病变的患者，相对于药物治疗，外科血运重建可以提高生存率。
对于中低解剖复杂性CAD和左主干病变、同样适于手术或经皮血运重建的患者，与药物治疗相比，经皮血运重建是提高生存率的合理选择。
04
当代试验补充了关于血运重建对SIHD、左心室射血分数正常和三支冠脉CAD患者死亡率获益的证据。外科血运重建可能是提高这部分患者生存率的合理方式，因为经皮血运重建的生存获益尚不确定。
血运重建决策应考虑疾病复杂性、治疗技术可行性和多学科心脏团队讨论。
05
相较于大隐静脉，首选使用桡动脉作为外科血运重建导管，以通过冠状动脉左前降支之后第二个具有明显狭窄的重要血管，优点在于出色的通畅性、减少不良心脏事件和提高生存率。
06
对于ACS或SIHD接受PCI的患者，桡动脉入路（I，A）与股动脉入路相比可以减少出血和血管并发症，前者是首选；对于ACS患者，桡动脉入路的死亡率降低。
07
SIHD患者经皮血运重建后短期DAPT是降低出血事件风险是可行的。在考虑复发性缺血和出血风险后，部分患者可以安全地过渡到P2Y12抑制剂单药治疗，并在DAPT 1至3个月后停用阿司匹林。
08
在特定的ST段抬高型心肌梗死患者中，建议对显著狭窄的非罪犯冠脉进行分期经皮介入治疗（在住院期间或出院后），以改善预后。
STEMI患者梗死动脉血运重建
STEMI患者非梗死动脉血运重建
09
对于糖尿病合并多支冠脉CAD患者，建议心脏团队讨论优化血运重建策略。
合并三支病变的糖尿病患者应选择外科血运重建，不适合的患者才考虑PCI。
10
使用胸外科医师协会（STS）风险评分计算患者的手术风险可用于为接受CAD外科血运重建的患者做出治疗决策。SYNTAX广泛用于指导多支血管病变患者的血运重建选择。
指南建议使用IVUS来指导PCI治疗，特别是左主干病变或解剖结构复杂的患者（IIa，B）。如果没有IVUS，OCT是一个合理的选择（IIa，B）。
血管内超声评估病变严重程度的建议
参考：
Lawton JS， et al "2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines" J Am Coll Cardiol 2021; DOI: 10.1016/j.jacc.2021.09.006.
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