编者按：LDL-C在老年人心血管事件中的作用仍有争议，目前指南尚不推荐他汀降脂药用于≥75岁老年人的一级预防。近日，《柳叶刀》背靠背刊载了两项研究均表明，降低LDL-C对减少老年人心血管事件风险或有积极意义。

　　70~100岁人群低密度脂蛋白胆固醇升高与心肌梗死和动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加：当代一级预防队列研究

　　既往研究表明，70岁以上患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高与心肌梗死、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险增加无关。但这些研究是在四五十年前的历史队列中进行的，当时的ASCVD和其他慢性疾病的预防和治疗与现在的实践不同。因此，需要在当代70~100岁的人群中进一步检验这一假设。

　　该研究在2003年11月25日至2015年2月17日期间，自哥本哈根一般人群研究（CGPS）中纳入了91 131例无ASCVD或糖尿病且未服用他汀类药物的参与者（年龄在20~100岁）。在平均7.7年的随访中（截至2018年12月7日），共有1515人罹患心肌梗死，3 389人罹患ASCVD。

　　在总人群中，LDL-C每升高1.0 mmol/L，心肌梗死风险增加34%（HR=1.34，95%CI：1.27~1.41）；而且所有年龄组的心梗风险均增加，70~79岁和80~100岁年龄组的风险分别增加30%和32%。

　　在总人群中，LDL-C每升高1.0 mmol/L，ASCVD风险增加16%（HR=1.16，95%CI：1.12~1.21）；同样所有年龄组的ASCVD风险均增加，70~79岁和80~100岁年龄组的风险分别增加15%和15%。

 

图1. 总人群及不同年龄人群，LDL-C每升高1.0 mmol/L的心肌梗死和ASCVD风险

　　在80~100岁的人群中，LDL-C≥5.0 mmol/L相较于＜3.0 mmol/L的心肌梗死风险增加199%（HR=2.99，95%CI：1.71~5.23）；对于70~79岁的参与者，LDL-C≥5.0 mmol/L相较于＜3.0 mmol/L的心肌梗死风险增加82%（HR=1.82，95%CI：1.20~2.77）。

　　在70~100岁的人群中，LDL-C每增加1.0 mmol/L，每1000人-年发生的心肌梗死和ASCVD事件最多（80~100岁，心梗事件为13.2/1000人-年，ASCVD事件为37.1/1000人-年），随着年龄的减小，事件的数量减少。

 

图2. 每1000人-年心肌梗死和ASCVD的事件率

 

　　如果所有人都服用中等强度的他汀类药物，5年内预防一次心肌梗死或ASCVD事件所需治疗人数（NNT），在70~100岁的受试者中是最低的（80~100岁80人，60~69岁261人，50~59岁439人），并且NNT随着年龄的增长而增加。

 

图3. 用中等强度他汀类药物5年内预防一次心肌梗死和ASCVD事件需要治疗人数

 

　　小 结

　　既往证据：LDL-C在70岁以上人群心梗和ASCVD中的作用尚有争议，指南尚不推荐75岁老年人使用他汀一级预防。但既往证据来自于四五十年前的研究，需要在当代人群中进一步验证。

　　本研究意义：在当代人群中提供了一个最全面的分析，LDL-C是70~100岁心梗和ASCVD的重要危险因素，对减少此类人群疾病负担的预防策略有重要意义。

　　降低老年患者低密度脂蛋白胆固醇的有效性和安全性：随机对照试验的系统回顾和荟萃分析

　　临床试验经常提示，降低LDL-C水平可减少心血管事件的风险，但老年患者的临床获益仍有争议，因为临床试验中缺乏75岁或以上老年人的入组。胆固醇治疗试验协作组（CCT）的荟萃分析中，使用他汀药物每降低1mol/L的LDL-C，可使主要血管事件减少21%，但老年患者的证据水平较低，指南推荐强度也低于年轻患者。

　　这项荟萃分析在MEDLINE和Embase上搜索了2015年3月1日至2020年8月14日之间发表的文章（共6篇文章，含CCT试验24个、其他试验5个），包括2018年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AJCC）指南推荐的降低LDL-C药物心血管结局的随机对照试验，中位随访时间至少为2年，并收集年龄≥75岁的老年患者数据。

　　在29个试验的244 090例患者中，年龄在75岁以上的患者有21 492例（8.8%），其中他汀类药物组11 750例（54.7%），依折麦布组6209例（28.9%），PCSK9抑制剂组为3533例（16.4%）。中位随访时间为2.2-6.0年。

　　降低LDL-C可显著降低老年患者发生主要血管事件的风险（n=3519），每降低1 mmol/L的LDL-C可降低26%的主要血管事件风险（RR=0.74，95%CI：0.61~0.89；P=0.0019），75岁以下患者风险降低15%（RR=0.85，95%CI：0.78~0.92；P=0.37），但无统计学意义。

 

图1. 老年和年轻患者降低LDL-C的主要血管事件风险

 

　　在老年患者中，他汀类药物（RR=0.82，95%CI：0.73~0.91）和非他汀类药物（RR=0.67，95%CI：0.47~0.95；P=0.64）的RRs无统计学差异。

 

图2. 老年患者他汀和非他汀治疗的主要血管事件风险

 

　　此外，还观察了降低LDL-C对老年患者的益处，包括心血管死亡（RR=0.85，95%CI：0.74~0.98）、心肌梗死（HR=0.80，95%CI：0.71~0.90）、中风（RR=0.73，95%CI：0.61~0.87）和冠状动脉血运重建（RR=0.80，95%CI：0.66~0.96）。

 

图3. 降低LDL-C对老年患者主要终点风险的影响

 

　　小 结

　　既往证据：CCT荟萃分析中，使用他汀药物每降低1mol/L的LDL-C，可使主要血管事件减少21%，但老年患者的证据水平较低，指南推荐强度也低于年轻患者。

　　本研究意义：在≥75岁的患者中，降脂在减少心血管事件方面和75岁以下的患者一样也有效。这些结果将加强对老年患者使用降脂治疗（包括非他汀类药物）的指导性建议

 

　　参考文献：

　　[1]Mortensen MB， Nordestgaard BG. Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: a contemporary primary prevention cohort [published online ahead of print， 2020 Nov 9]. Lancet. 2020;S0140-6736(20)32233-9. doi:10.1016/S0140-6736(20)32233-9

　　[2]Gencer B， Marston NA， Im K， et al. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials [published online ahead of print， 2020 Nov 9]. Lancet. 2020;S0140-6736(20)32332-1. doi:10.1016/S0140-6736(20)32332-1