编者按：2019年4月13日，第21届中国南方国际心血管病学术会议暨广东省心血管病研究所60周年系列学术活动精准医学与心源性猝死专题研讨会上，来自武汉大学人民医院的胡丹教授结合美国2017年AHA/ACC/HRS室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南概述并解析心脏性猝死发病机制方面的研究进展。

 

武汉大学人民医院 胡丹教授

 

　　SCD与生物标志物

 

　　指南推荐，结构性心脏病患者BNP与NT-proBNP的检测有助于预测SCD和SCA及其预后信息。研究发现，在左室收缩功能不全（LVEF＜35%）的慢性心力衰竭患者中，NT-proBNP中位数以上人群SCD发生率显著高于对照组。另有研究显示，对于原发性心肌病及心律失常诱导的心肌病，BNP的预测价值也是非常高的。

 

　　SCD与基因检测

 

　　新指南的另一大重要改变是将基因检测由IIa类推荐提升为I类推荐，认为患者及家属进行基因检测有助于SCA/SCD的危险分层。目前，已知很多离子通道（如钠通道、钾通道）的突变是遗传性猝死的主要原因。研究发现，钠通道启动子单倍型是亚洲人常见的心脏传导变异的基础。当然，近年来非离子通道基因突变与SCD发病的关系逐渐被认识。研究发现，很多SCD相关的基因与离子通道间无直接关系。例如，血管紧张素转换酶相关通路的基因变异可增加SCD风险，盐皮质激素受体突变能触发心律失常，β2肾上腺素受体基因突变在人类SCD的发病中可能也发挥了一定的作用。此外，一氧化氮合酶1衔接蛋白（NOS1AP）的常见变异体作为一种与神经元型一氧化氮合酶结合的胞浆蛋白，也与猝死密切相关。另外，位于ZU5C区的ANK2突变（p.Q1283H）与压力负荷诱导的室性心律失常相关。

 

 

　　抗心律失常药物（AAD）的分类

 

　　除经典分类外，新指南还增加了0类等种类。对于既往已有的AAD，指南强调奎尼丁可治疗室速、室颤，氟卡尼可治疗CPVT，美西律适用于心肌梗死后的室速，非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔则建议用于长QT综合征，雷诺嗪被正式归入Id类AAD用于治疗室速。具体来说，对于传统药物疗效差的CPVT患者，氟卡尼可有效预防其运动诱发的室性心律失常。当其他AAD治疗失败时，对于冠状动脉疾病患者反复发作多形性室速的心律失常风暴，奎尼丁治疗有效。此外，研究发现，采用美西律治疗LQT3可显著减轻患者心律失常负担，采用雷诺嗪治疗LQT3可显著缩短QT间期。

 

 

 

　　自主神经调节在SCD发病中的作用也日益受到关注和重视。研究发现，采用光遗传学诱导恢复自主神经平衡，可显著减少心肌梗死后室性心律失常的发生。基础研究提示，心肌缺血可通过导致自主神经系统失衡进而影响纤维化、炎症及NFκB信号通路等导致心律失常及猝死；而脊髓神经刺激可通过降低局部心肌兴奋性减少急性缺血时室性心律失常的发生。因此，自主神经调节有望成为防治SCD的新靶点。

 

 

　　肥厚型心肌病作为一种原发性和遗传性心脏病，也是导致SCD的一个重要危险因素。基础研究发现，其可通过钙离子通道及活性氧生成途径放大细胞损伤，进而导致SCD。此外，新指南还提出了很多可导致SCD的新疾病如心脏结节病、室性早搏（PVC）性心肌病。众所周知，结节病是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病。心脏结节病可造成心脏完全传导阻滞、室性或房性心律失常、充血性心力衰竭，可表现为头晕、意识丧失、甚至猝死。与心脏结节病相关的室性心律失常机制主要为折返性和局灶性（触发活动或异常自律性）其中，折返性更多与晚期瘢痕相关，触发活动或异常自律性更多与炎症相关。对于心脏结节病患者，其若伴有室速或SCA幸存者或LVEF≤35%，指南认为若预期有意义的存活时间超过1年应建议植入ICD。

 

　　PVC性心肌病也是2017版指南的强调的一个重点，其是由长期频发室性早搏引起的心肌病，临床特征类似于扩张型心肌病，消除室性早搏后心肌病变可逆转。该病的发病机制尚不清楚，可能与室性早搏导致心肌机械性收缩、电激动不同步，心室负荷过大，激活神经体液机制，心脏有效泵血量减少及舒张功能减退等有关。动物研究发现，PVC引起的心肌病与心动过速引起的心肌病在表型上是不同的；心肌病的严重程度与血流动力学紊乱的程度（尤其是左室运动不同步的程度）密切相关。

 

　　此外，药物所致心律失常也需要引起关注。例如抗癌药物可导致QT延长，诱发室性心律失常。

 

　　防治进展

 

　　2018年，《新英格兰医学杂志》（New England）上发表的一篇研究显示，电生理引导下的无创性心脏辐射消融可显著改善室性心律失常。今年，《循环杂志》（Circulation）上发表的ENCORE-VT研究入选18例患者，前瞻性地评估了无创靶向结合单剂量立体定向体放疗治疗难治性室速及PVC导致心肌病的安全性和有效性。结果未见急性毒性反应，虽可出现迟发性反应但对药物反应性良好。随访期间，94%的患者室速或PVC减少，AAD药物的使用也有降低。