编者按：随着新的临床和基础证据的不断累积，指南也做了一些重要的更新。在2018年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，《国际循环》就ESC 2018心肌血运重建指南相关热点内容采访了复旦大学附属中山医院钱菊英教授和德国弗莱堡大学心脏中心Franz-Josef Neumann教授，现撷取精华内容，与读者共享。

 

 

复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

 

　　2018年ESC/EACTS心肌血运重建术指南热点内容

 

　　今年的ESC公布了5个新指南，其中一个是欧洲心脏病学学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）联合公布的心肌血运重建术指南，是在2014年指南基础上的修订。该指南从指导心肌血运重建的诊断工具，决策过程和患者告知，已经稳定性冠心病、非ST段抬高性急性冠状动脉综合征、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病、瓣膜病、周围血管疾病、再狭窄、冠状动脉旁路移植术（CABG）术后以及心律失常等患者的血运重建提出了建议，并阐述了血运重建的方法、抗栓治疗等方面的内容。

 

　　血运重建可以改善患者的预后的情况包括：左主干病变狭窄50%或者前降支近端病变狭窄超过50%的患者，左心室功能不全（LVEF≤35%）合并2支或3支血管狭窄>50%的病变，功能学检测缺血面积超过10%或FFR降低的患者，以及狭窄超过50%的唯一残存冠状动脉病变。其他有心肌缺血症状，药物治疗控制不佳者，针对有血流动力学意义的病变（狭窄程度>90%或FFR或iwFR提示有缺血）血运重建可以改善症状。

 

　　针对左主干病变或合并有多支血管病变的患者，指南推荐使用SYNTAX评分来评估病变程度；无论临床表现如何，桡动脉是冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的首选入路，优于股动脉路径；推荐所有患者使用药物洗脱支架（DES）作为首选，无论患者服用双联抗血小板的合适时间是多久。术后要系统地再次评估患者情况，高危患者术后6个月常规无创方法评估心肌缺血。无论患者双联抗血小板时间的长短；对于已经稳定的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的患者，推荐按稳定性冠心病的推荐策略进行血运重建。指南提到一些情况下要考虑完全血运重建，尤其是在心脏功能不全的患者，在左心室射血分数（LVEF）值<35%的患者中，优先考虑CABG完全血运重建。

 

　　对于一些特殊病变的介入治疗策略做了推荐，例如分叉病变，主支置入单支架加上分支必要时（Provisional）置入支架的技术预后更好。但对于左主干远端分叉病变，DK-Crush术式可能优于其他技术，这也是我国陈绍良教授做的相关研究的结果。

 

　　关于CABG和PCI的选择，一直都存有争议。总体上，如果是左主干病变，那么CABG总是合适的，但如果左主干病变合并有一支血管病变或者两支血管病变，推荐使用SYNTAX评分评估病变复杂程度，SYNTAX评分在33分以下的患者，PCI效果也是可以的；如果在33分以上，则建议CABG。指南还强调，在选择PCI还是CABG时，要求咨询心脏团队以制定个性化的治疗策略，告知患者早期和晚期预后，并尊重患者的偏好。合并糖尿病的患者也可能是这种情况，因为总体上来说，合并糖尿病的患者，无论是一支血管还是多支血管病变，CABG的5年以上生存期可能要优于PCI。因此，在指南的基础上，临床实践还要更多结合患者的情况，包括病情的复杂程度，SYNTAX评分情况，是否伴有心肌缺血，心脏团队的整体评估以及患者个人的意愿，以制定更好的血运重建的治疗方案。参考IABP-SHOCK研究结果，指南不建议对心源性休克的急性心肌梗死患者常规干预非梗死相关血管，另外，生物可降解支架的使用限于临床研究。此外，指南中也有一些围手术期抗栓药物的推荐级别下调的，例如比伐卢定的使用，无论是在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）还是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中，分别从原来的Ⅱa和Ia下调到Ⅱb。而使用OCT优化支架置入效果推荐从Ⅱb提升为IIa，院外心脏骤停的存活者，建议立即行冠状动脉造影并血运重建（Ia）。

 

 

　　今年的血运重建指南事一个非常重要的更新，考虑到冠心病患者人数的庞大，这对临床实践会有非常重要的指导意义。关于PCI治疗适应证，要考虑到患者缺血的依据，以及患者的意愿和SYNTAX评分。手术风险的评估是很重要的。对一些复杂的情况，包括合并房颤，需口服抗凝药的患者，推荐也更加明确。还有一些特别的情况，例如经桡动脉作为首选路径的推荐，在中国已经成为常规了，经桡动脉路径应用已非常普及，90%以上的PCI手术是经桡动脉路径完成的。

 

　　关于药物洗脱支架的使用，我认为目前我国药物洗脱支架的利用比例在全球来说都是非常高的。既往研究和指南建议，对于不能耐受较长时间双联抗血小板治疗，或需口服抗凝药的患者，建议使用裸金属支架。但今年的指南推荐即使在这些情况下，也建议采用药物洗脱支架。因为目前普遍使用的都是第二代药物洗脱支架（尤其是在欧洲），不仅在减少再狭窄方面还是支架内血栓风险，均优于裸金属支架。对于合并需口服抗凝药的疾病（如房颤等），则新型口服抗凝药和氯吡格雷双联抗栓可取代双联抗血小版联合抗凝药的三联抗栓方案，从而减少出血风险。