编者按：卒中通常为终身性疾患，严重影响患者的身体健康，降低其生活质量，且医疗费用巨大，我国每年卒中年死亡人数达181.6万人。心房颤动（房颤）作为卒中的主要危险因素，可使卒中风险增加5倍，研究发现，20%以上的卒中归因于房颤。6月29日，中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2018）盛大召开，首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授针对房颤患者的卒中管理发表精彩报告。

 

首都医科大学附属北京天坛医院 刘丽萍教授

 

　　房颤患者卒中预防管理，规范抗凝治疗是关键

 

　　房颤是最常见的心律失常之一，其常导致缺血性脑梗死及体循环事件，预防房颤相关卒中是房颤患者管理策略中的主要内容。不同于动脉粥样硬化性血栓患者，房颤患者卒中预防管理的关键在于规范抗凝治疗[1]。真实世界数据[2]显示，口服抗凝药可显著降低房颤患者的缺血性卒中风险。2016 ESC房颤指南[3]推荐房颤患者基于CHA2DS2-VASc评分选择抗凝治疗方案；对有卒中病史的房颤患者，推荐新型口服抗凝药（NOAC）优先于维生素K拮抗剂（VKAs）或阿司匹林。NOAC不受治疗窗限制且无需常规抗凝监测，克服了华法林的局限性。前瞻性GLORIA-AF真实世界数据证实了达比加群在2年随访期间的持续安全性和有效性。此外，RE-LY研究卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中亚组研究[4]显示，与控制良好的华法林相比，达比加群可显著降低卒中/TIA史患者卒中复发和颅内出血风险。

 

　　ESUS患者的卒中预防应引起重视

 

　　不明原因栓塞性卒中（ESUS）是一种不伴大动脉狭窄或心源性栓塞的非腔隙性梗死，是隐源性卒中的主要构成[5]。Athens卒中注册数据[6]显示5年随访期间，ESUS患者卒中复发率29.0%，与心源性卒中患者相似（26.8%），显著高于其他类型的非心源性卒中。目前，不明原因/非心源性卒中仍未建立常规抗凝治疗，其标准治疗是抗血小板治疗[7~9]，抗凝治疗在ESUS二级预防中亟需更多数据支持。

 

　　NAVIGATE ESUS研究显示，利伐沙班在ESUS治疗中和阿司匹林疗效相似，但与低剂量的阿司匹林相比，利伐沙班的出血发生率有上升趋势。NAVIGATE ESUS的失败并不能否认所有新型口服抗凝药对隐源性卒中二级预防的治疗效果，正在进行的RE-SPECT ESUS旨在评估达比加群对于ESUS二级预防的安全性和有效性，值得期待。

 

　　房颤患者卒中和出血后管理，快速逆转抗凝效应是关键

 

　　房颤患者卒中和出血可能需快速逆转抗凝效应，特异性拮抗剂在这些情况下能消除患者体内NOAC的作用。依达赛珠单抗已于2018年6月获国家药品监督管理局批准，用于接受达比加群酯治疗的患者需快速逆转抗凝效果的以下情况：①急诊外科手术/紧急操作；②危及生命或无法控制的出血。房颤患者发生卒中/TIA后可根据指南推荐尽早重启或继续抗凝治疗。DATAS II研究显示[10]，对轻型卒中或TIA患者，急性期达比加群治疗与阿司匹林相比安全，不增加颅内出血风险。

 

　　参考文献

　　[1] HART R G， PEARCE L A， MILLER V T， et al. Cardioembolic vs. noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in atrial fibrillation studies [J].Cerebrovascular diseases(Basel，Switzerland)，2000， 10(1): 39-43.

　　[2] OGILVIE I M， WELNER S A， COWELL W，et al. Ischaemic stroke and bleeding rates in ’real-world’ atrial fibrillation patients [J]. Thrombosis and haemostasis，2011，106(1):34-44.

　　[3] KIRCHHOF P， BENUSSI S， KOTECHA D， et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS [J]. Europace : European pacing， arrhythmias， and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing， arrhythmias， and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology，2016， 18(11):1609-78.

　　[4] DIENER H C， CONNOLLY S J， EZEKOWITZ M D， et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial [J]. Lancet Neurology，2010，9(12):1157-63.

　　[5] HART R G， DIENER H C， COUTTS S B， et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct [J]. Lancet Neurology，2014，13(4):429-38.

　　[6] NTAIOS G， PAPAVASILEIOU V， MILIONIS H， et al. Embolic Strokes of Undetermined Source in the Athens Stroke Registry: An Outcome Analysis [J]. Stroke; a journal of cerebral circulation， 2015，46(8):2087.

　　[7] HANKEY G J. Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS) trial: is warfarin really a reasonable therapeutic alternative to aspirin for preventing recurrent noncardioembolic ischemic stroke? [J]. Stroke， 2002， 33(6): 1723-6.

　　[8] HOWARD G， WAGENKNECHT L E， KERNAN W N， et al. Racial differences in the association of insulin resistance with stroke risk: the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) study [J]. Stroke， 2014， 45(8): 2257-62.

　　[9] ALBERS G W， AMARENCO P， EASTON J D， et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) [J]. Chest， 2008， 133(6 Suppl): 630s-69s.

　　[10] NG K H， SHARMA M， BENAVENTE O， et al. Dabigatran following acute transient ischemic attack and minor stroke II (DATAS II) [J]. International journal of stroke:official journal of the International Stroke Society，2017，12(8):910-4.