2018年6月9日上午，在2018 东北心血管病论坛（NCF）上，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队的刘先宝副主任就瓣上结构评估与经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement， TAVR)治疗策略作了专题讲座，以主动脉瓣解剖结构为切入点结合形象的实践病例和相关研究证据解析了瓣上结构评估对于TAVR尤其是中国TAVR患者治疗策略选择的重要性，并分享了TAVR治疗策略选择的杭州经验。
编者按：2018年6月9日上午，在2018 东北心血管病论坛（NCF）上，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队的刘先宝副主任就瓣上结构评估与经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement， TAVR)治疗策略作了专题讲座，以主动脉瓣解剖结构为切入点结合形象的实践病例和相关研究证据解析了瓣上结构评估对于TAVR尤其是中国TAVR患者治疗策略选择的重要性，并分享了TAVR治疗策略选择的杭州经验。
浙江大学医学院附属第二医院 刘先宝副主任
基于瓣环的瓣膜尺寸选择策略
主动脉的根部结构非常复杂。既往临床实践中，我们主要通过借助超声及CT尤其是CT等影像学方选择合适TAVR的瓣膜尺寸。2013年，Kasel AM等率先提出根据主动脉瓣环的大小选择适宜的瓣膜尺寸，并就如何根据瓣环直径、周长等指标进行具体的自膨胀瓣膜或球囊扩张瓣膜尺寸选择给出了具体推荐。总的来说，这种根据瓣环直径等情况进行瓣膜尺寸选择的策略对于大多数患者非常合适。
二叶瓣患者TAVR之挑战
就二叶瓣患者而言，基于CT所评估的瓣环直径选择瓣膜尺寸在二叶瓣患者中应用存在局限性。若基于瓣环解剖特点来选择植入瓣膜的尺寸，往往所选择的瓣膜尺寸会偏大。这就会使得行TAVR时瓣膜难以操控。与三叶瓣相比，二叶瓣存在独特的解剖学特点，更常伴有不对称钙化、主动脉病变（动脉瘤、夹层等），更容易发生瓣膜移位、瓣环破裂及主动脉夹层，故其实施TAVR面临更多挑战。因此，2012版ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南将二叶瓣作为TAVR的相对禁忌证，不推荐行TAVR。
2017年Sung-han Yoon等发表在JACC上的有关二叶瓣及三叶瓣主动脉瓣狭窄患者的、样本量最大的倾向评分匹配分析研究显示，两组患者TAVR术后1年全因死亡率无差异，但二叶瓣患者的并发症（瓣周漏、主动脉根部损伤等）风险更高。正是基于此，尽管ESC/EACTS 2017年对指南进行了更新，但对于二叶瓣主动脉狭窄患者还是偏向于推荐外科手术。
基于瓣上结构的二叶瓣主动脉狭窄TAVR瓣膜选择策略
二叶瓣是中国TAVR治疗绕不开的挑战，中国TAVR患者中二叶瓣比例更多，并常伴有严重钙化。数据显示，中国TAVR患者中二叶瓣患者比例约达50%。因此，我们亟需优化二叶瓣主动脉狭窄患者TAVR的瓣膜选择策略。
临床实践中，我们发现，主动脉根部结构或瓣上结构评估在二叶瓣患者瓣膜选择中发挥了重要作用。从王建安教授的经验来看，选择合适大小的球囊进行扩张，从球囊扩张后的形态及表现对瓣上结构进行评估确定瓣环上作用力量最强处进而指导瓣膜尺寸的选择，这种基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略对于二叶瓣主动脉瓣狭窄患者而言是非常可行的。
对63例基于该策略行TAVR治疗的患者之分析显示，采用该策略后大部分患者均选择了较小的瓣膜尺寸。此外，研究发现，基于该策略行TAVR时患者的30天死亡率及永久性起搏器植入率均仅为2%，中重度瓣周漏及严重不匹配情况的发生率均仅为5%（显著低于国外TAVR相关研究的数据）。
因此，基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略对于中国TAVR患者而言具有较强的可行性。未来，有必要做进一步深入研究和探讨。
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