编者按：抗肿瘤药物心脏毒性极大地影响了患者的生存期和生活质量。刚刚结束的于广州举办的2018中国医师协会心血管内科医师年会和2018中国南方国际心血管病学术会议上，山东大学齐鲁医院张梅教授发表了题为“超声技术监测抗肿瘤治疗心功能损害应注意的问题”的精彩演讲。现将演讲精彩内容，与读者共享。

 

　　心肌损害造成心功能异常或心力衰竭是抗肿瘤治疗常见且严重的毒副作用之一，是肿瘤本身治愈率提高后影响预后或生命危险的主要原因之一。因此，及早发现抗肿瘤治疗所致心脏毒性，早期干预对患者预后极为重要。超声心动图是临床上用于监测心功能损害常用的影像学方法，如何应用好超声技术早期发现肿瘤治疗过程心功能损害需临床关注。

 

　　最常用于监测以及诊断心脏毒性的超声指标是左室射血分数（LVEF），指南推荐：不伴心力衰竭相关症状时，LVEF降低≥10%且低于正常值下限，或在伴有心力衰竭症状时LVEF降低≥5%且低于正常值下限时，可认为出现心脏毒性反应。[1-3]LVEF常规使用双平面Simpson’s方法测量，使用此方法测量LVEF时要注意选择标准的心尖四腔心、心尖两腔心切面，避免心尖长度缩短，同时建议同步连接心电图，以确定准确舒张末期和收缩末期时相。[4]目前，随着三维技术的发展，三维方法在临床上的应用也日益普遍， 研究表明，三维方法测量LVEF比二维方法更敏感。^[5]三维方法测量LVEF时要注意图像质量对测量结果的影响，调整探头深度、宽度、增益以及频率等以使整个左室均可现实且心内膜可清晰识别。且容积率需大于20 volume/s。^[6]

 

　　LVEF应用虽普遍，但由于灵敏性差，测量时有10% 以内的变异性，且受心脏前、后负荷的影响较大，因此，监测早期心功能改变有一定局限性。^[1，7]二维应变参数尤其是左室纵向应变，在抗肿瘤治疗过程中可先于LVEF出现降低，美国超声心动图学会（ASE）/欧洲心血管影像协会（EACVI）以及欧洲心脏病学学会（ESC）等学会指南均强烈推荐在化疗随访过程中监测颗粒溶素（GLS）。^[1，5]测量GLS同样需要选择标准切面，感兴趣区域不应包含乳头肌以及左室流出道，要准确定位心尖以及二尖瓣环位置，同时，感兴趣区域的厚度要调整为心肌的厚度，但不可包括心包，感兴趣区域厚度太薄则会高估GLS，相反，若太厚则会造成应变值被低估。GLS计算需要同步连接心电图，心律不规整也会造成GLS测量误差。除此之外，不同操作者间误差以及不同厂家超声机器的测量误差也会影响临床医生对患者心功能的评估，因此，在监测同一患者抗肿瘤治疗心功能损害的随访过程中，尽量固定同一检查医师以及同一超声仪器。^[6]

 

　　抗肿瘤治疗对心脏的影响不仅表现为对左室收缩功能的影响，对左室舒张功能的影响也越来越受到大家的重视，多数研究也显示抗肿瘤心脏毒性可出现舒张功能降低。^[8-9]E、A测量应在心尖四腔心切面彩色多普勒血流下取样，取样点位于二尖瓣瓣尖处，取样容积为 1~3 mm轴向尺寸，注意低壁滤波（100~200 MHz）和低增益，并避免波形出现毛刺或尖峰，e’测量取样容积 5~10 mm轴向尺寸，计算侧壁和室间隔基底段平均值，同样应避免波形出现毛刺、尖峰或伪影。左房容积亦可反应左室舒张功能，测量左房容积应注意调整探头，选择左房长径和横径最大切面进行测量。^[10]

 

　　超声技术为及时发现抗肿瘤药物导致的心脏毒性提供了无创的简单方法，不同超声指标具有不同的敏感性和准确性，注意选择合适的方法，2D双平面辛普森法评估心脏左室射血功能虽常用但有一定的局限性，3D方法测量左室EF以及收缩期心肌GLS测量心脏功能的敏感性和准确性高，但也有赖于图像质量和操作经验。对于同一患者治疗过程中，应由同一医生使用同一 仪器监测新功能指标以降低测量指标的变异性，舒张功能指标测量时则需注意选择最优的频谱波形。

 

　　参考文献

　　[1] Zamorano J L， Lancellotti P， Rodriguez Mu?oz D， et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines[J]. European Journal of Heart Failure， 2017， 19(11):1193.

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　　[3] Curigliano G， Cardinale D， Suter T， et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy， targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology， 2012， 23 Suppl 7(suppl_7):vii155.

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　　[6] López-Fernández T， Thavendiranathan P. Emerging Cardiac Imaging Modalities for the Early Detection of Cardiotoxicity due to Anticancer Therapies[J]. Revista Espanola De Cardiologia， 2017.

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　　专家简介

　　张梅，山东大学二级教授，博士生导师，山东大学齐鲁医院心内科主任医师，副主任。卫生部中青年突出贡献专家，山东省中青年优秀人才和医学领军人才，山东省卫生系统科技创新人才。主要擅长动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭的诊治和超声心动图技术的应用。现任中华医学会超声分会常务委员兼超声心动图学组组长、中国医师学会超声分会常委、中国医师学会心血管病分会超声心动图专业委员会副主委、中国工程学会超声心动图学会副会长、中国中西医结合委员会心血管分会常委、中华心血管病分会影像学组委员、中国医学促进交流委员会超声分会副主委、中国医药教育委员会超声分会副主任委员、中国医学影像学会常委、中国康复医学会心血管病专业委员会委员，山东省超声医学分会副主委、山东省超声医师学会副主委、 山东省中西医学会超声分会副主委、 山东省医学会心血管病分会委员。作为项目负责人承担了国家863专项、国家973子课题、国家自然科学基金、海外青年合作基金、13.5国家重点研发计划课题等国家级科研项目。曾获国家科技进步二等奖2项、三等奖3项，省部级科技进步奖14项。发表SCI收录论文60余篇。《中国动脉硬化》、《中华超声影像学》、《中国医学前沿杂志》等杂志编委。