编者按：众所周知，心肌梗死（MI）后心源性猝死（SCD）发生率较高。如何预防MI后患者SCD风险成为临床医生关注的重要课题。本届ACC年会上，来自美国加利福尼亚大学旧金山分校的Jeffrey Olgin教授发布了VEST研究的最新结果，为上述患者早期猝死的预防提供了重要讯息。

 

　　研究背景

 

　　多项研究显示，MI后SCD的发生率非常高；而DINAMIT研究及IRIS研究显示，早期植入ICD并不能降低MI患者的死亡率（图1）。这提示，MI后早期猝死发生的原因可能并非心律失常故ICD无法预防其发生。因此，2017 ACC/AHA/HRS室性心律失常患者管理指南推荐，对于LVEF≤35%的缺血性心脏病患者若经指南推荐的药物治疗后NYHA分级仍为II或III级且预期生存时间>1年，可在MI后40天或血运重建90天后植入ICD。那么，对于LVEF降低的MI患者，在MI后早期（90天内）应用穿戴式心脏转复除颤器（WCD）能否降低SCD风险？VEST研究最新结果无疑为我们带来了重要讯息。

　　图1. 早期植入ICD不能降低MI患者的死亡率

 

　　研究方法与结果

 

　　该项多中心、开放性、随机对照临床试验，共计于2008~2017年从108家中心入选2302例LVEF≤35%且住院时间<7天的急性MI患者，以2:1的比例将其随机分配至WCD组（n=1524）和指南指导的药物治疗组（对照组，n=778），前者在指南指导的药物治疗基础上应用WCD。结果发现，两组患者的基线人口统计学特征、既往病史、药物治疗等均无显著差异。意向性治疗分析显示，中位随访84.3±5.6天期，与对照组相比，WCD组患者的主要终点猝死和室性心动过速所致死亡发生率无差异（P=0.18），但全因死亡率明显更低（P=0.04）（图2）。进一步对死因别死亡率进行分析可见，与对照组相比，WCD组卒中相关死亡率明显较低（P=0.01）。

 

　　结论与讨论

 

　　该项给有关WCD预防MI后早期SCD的首项随机对照临床试验表明，对于LVEF≤35%的心肌梗死后90天内患者，WCD并不能显著降猝死率，但可降低全因死亡率。因此，WCD可作为LVEF较低的MI后高危患者早期死亡预防的合理保护手段。

 

　　研究者分析认为，两组患者的主要终点事件无差异但全因死亡率存在差异的原因可能与存在猝死错误分类、WCD具有预防猝死外的其他保护作用（如对心动过缓等提供早期管理）、WCD组患者焦虑情绪较少及用药依从性更好等因素有关。鉴于该研究存在着非双盲研究设计、组间存在交叉（对照组20例患者应用了WCD，WCD组43例患者未应用WCD）等局限性，故未来有必要进一步开展相关研究对该研究结果加以验证。

　　图2. 意向性治疗分析结果