编者按：冠状动脉介入治疗是否有必要血栓抽吸？血栓抽吸后患者能否获益？本届GW-ICC 2017“冠状动脉血栓——挑战与共识”专场，首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授为大家进行了解答。

 

    ——首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平教授

 

    早期的REMEDIA、EXPIRA等试验结果提示，血栓抽吸可明显改善心肌灌注，预防远端栓塞，缩小梗死面积，抽吸导管也成为当时AMI直接PCI的常规“武器”。然而，近年发表的TASTE和TOTAL试验结果却发现，血栓抽吸不但不能降低患者的30天和远期的死亡和心肌梗死风险，而且还增加卒中风险。目前，血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑，临床应用也受到较大影响。为此，中国医师协会心血管内科医师分会组织编写了《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》（以下简称共识，全文发表于《中华医学杂志》2017年第97卷第21期），以期凝聚专家共识，指导临床实践。

 

    直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）不宜常规血栓抽吸

 

    研究显示，近10%患者冠状动脉造影无明显血栓，不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛，此类患者完全没有必要行血栓抽吸。Sianos等的研究结果提示，冠状动脉内血栓极不稳定，对于完全性血栓闭塞患者，在用导丝或1.5 mm直径的小球囊通过（或扩张）以恢复血流后再决定是否行血栓抽吸可能更为合理（J Am Coll Cardiol， 2007; 50:573-583.）。近年来发表的TASTE和TOTAL试验结果显示，直接PCI时常规血栓抽吸并不能降低死亡、再次心肌梗死或支架内血栓的发生率。TOTAL试验则发现，常规血栓抽吸反而增加卒中风险。基于上述研究结果，共识建议，直接PCI不推荐常规血栓抽吸。2017年ESC新发布的STEMI指南也建议，直接PCI不宜常规血栓抽吸（III/B）。

 

    部分患者血栓抽吸仍能获益，选择性血栓抽吸更合理

 

    （1）血栓抽吸显著降低无复流、远端微栓塞等并发症。血栓抽吸的发展和应用存在一定的必然性和合理性。冠状动脉血栓有害无益，既影响开通血管，又可能导致微血管栓塞或无复流并发症。荟萃分析显示，与未经血栓抽吸的患者相比，经血栓抽吸的STEMI患者无复流、远端微栓塞的发生率显著降低，且心肌血流灌注也明显改善。

 

    （2）选择性血栓抽吸仍能获益。2017年发表的一项荟萃分析结果为选择性抽吸策略提供了新证据。该研究纳入TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，结果发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险（2.5% vs. 3.1%，HR=0.80，，95% CI：0.65~0.98，P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。新更新的2017 ESC STEMI指南尽管不推荐直接PCI时常规血栓抽吸。但同时指出，在导丝引导或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。由此可见，该指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别，其表述与国内指南也有“异曲同工”之妙。

 

    2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III/A）；对选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb/C）。共识同样指出，STEMI患者直接PCI不推荐常规血栓抽吸，但对于血栓负荷较重、TIMI血流 0~1级、血管直径或供血范围较大、支架血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者，仍可考虑使用。

 

    仍需进一步研究，以明确血栓抽吸的获益人群

 

    目前，血栓抽吸相关研究还存在诸多问题。①现有临床试验主要评价常规血栓抽吸。然而，该策略本身并不合理；②样本量偏小，研究统计效力不够。尽管TASTE研究和TOTAL试验样本量较大，但仍不足以评估主要临床终点事件；③研究终点的选择尚存在争议。多数研究显示，血栓抽吸能改善心肌灌注，减少远端栓塞，但是否应采用硬终点评价其获益有待商榷；④对血栓抽吸的规范操作重视不够。临床实践表明，细致、耐心、规范的操作与抽吸效果密切相关。在TOTAL试验中，血栓抽吸与单纯PCI组的操作时间仅相差4 min，操作时间过短或不规范均可影响抽吸效果等。未来血栓抽吸的研究应设计样本量更大、入选标准和观察终点更合理、并强调规范化操作的临床研究，以明确血栓抽吸的获益人群。