编者按：美国梅奥诊所Robert J. Widmer教授与其同事梅奥诊所心导管室Gurpreet S. Sandhu教授围绕顽固性心绞痛的介入和非介入管理展开了讨论，与广大读者分享。

　　顽固性心绞痛的3种情况

　　Widmer教授：我们首先谈谈哪些临床情况常见到顽固性心绞痛？

　　Sandhu教授：通常在3种不同临床情况下会看到顽固性心绞痛。最常见的是解剖学所见，可能存在较严重且复杂的阻塞，无法轻易行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。另外，还可能存在弥漫性小血管疾病，也不适合血运重建。

　　其次为生理学改变，这些患者的冠状动脉正常，但可能存在微血管功能障碍或心外膜内皮功能障碍。

　　第3种情况为患者存在严重合并症，如某些晚期恶性肿瘤及胃肠道或膀胱严重出血患者，无法接受诊断性血管造影甚至血运重建治疗。

　　Widmer教授：确实存在各种各样的临床情况，你能列举具体例子吗？

　　病例1：64岁老年男性，有CAD、骨髓瘤和血尿

　　Sandhu教授：我先谈谈几年前的一例64岁老年男性。该患者有冠状动脉疾病，右冠状动脉中远段曾置入1枚支架，后来发生多发性骨髓瘤，导致严重血小板减少症，血小板计数约30 000~40 000/L，之后发生了严重血尿，预期寿命可能6或12个月。这场危机中，他又发生了3~4级心绞痛症状，他的主治医生为其进行了核素负荷试验，结果显示存在大面积下壁缺血。

　　Widmer教授：这无疑是个临床难题。这种情况下，该怎么做？

　　Sandhu教授：主要有3种选择。一是适用于任何患者的优化药物治疗；若可行，可进一步考虑冠状动脉造影；最后，若患者病情达终末期，可行姑息治疗。

　　该患者首先接受了优化药物治疗，最大化使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）及长效硝酸酯类。但不幸的是，尽管我们尽了最大努力，患者却感觉更糟，表现为极度疲劳、头晕，症状无改善。

　　约2周后，我们决定对其行冠状动脉造影。当时患者血尿进展放缓，泌尿科医生同意行此操作。冠状动脉造影发现，患者左冠状动脉正常，但右冠状动脉中远段因严重钙化而发生慢性闭塞，且远段血管均灌注不良。外科医生感觉该患者存在骨质疏松，无合适靶点，且存在血尿使其不适合经皮治疗。即使进行了血运重建，又能做什么呢？置入裸金属支架，还是药物洗脱支架？

　　经过与患者及其家属、泌尿科医生和肿瘤医生广泛讨论后，我们决定对患者继续治疗。这是非常困难且极具挑战性的一次操作。我们必须使用激光通过病变，最终打开了3或4支合适大小的远端血管。由于置入的是裸金属支架，患者服用阿司匹林和氯吡格雷30天。其后，患者存活了约3年，并未再发心绞痛，最终死于多发性骨髓瘤。

　　Widmer教授：这个病例让人感兴趣。当然，它涵盖了您刚才提到的两种情况即非血运重建疾病及广泛合并症的不同方面。您能结合病例，介绍刚才提到的其他临床情况吗？

　　病例2：55岁老年女性，马拉松运动员

　　Sandhu教授：另一种情况是患者冠状动脉正常，但我们都知道，此类患者很难管理。一例55岁老年女性患者，曾是马拉松运动员，无危险因素，发生了劳累型心绞痛，当地医生评估诊断后3个月来就诊。负荷超声检查显示几乎正常，冠状动脉血管造影显示左前降支（LAD）中重度桥接。患者被处方CCB和硝酸酯类药物治疗，症状轻度缓解。但之后，患者静息时出现心绞痛，有时夜间疼醒，接受进一步评估前，饱受其扰。

　　Widmer教授：我们现在面临另一临床难题。接下来该怎么办？需进一步行功能检查吗？采取侵入还是非侵入方法？你是怎么做的？

　　Sandhu教授：此例患者已接受了负荷试验，没必要再重复该检查。从既往血管造影得知，患者存在中度LAD桥接。接下来进行了侵入性功能检查，分别评估其临床情况。诊断性血管造影发现中度LAD桥接处的造影并不明显，然后采用FFR导丝通过病变评估血流，血流储备分数为0.83，并未达到血运重建标准，仅为临界范围。之后，我们给予其多巴酚丁胺以观察能否诱发症状，结果发现其典型的劳累型心绞痛发作，同时心电图显示ST段轻微改变，基本上验证了其确实存在劳累型心绞痛。

　　患者静息时发生的心绞痛是怎样的？为了对此评估，我们观察了患者的微循环功能，将腺苷注入其冠状动脉，正常情况下，微血管扩张，冠状动脉血流增加可达2.5倍，该患者冠状动脉血流储备分数为2.9，完全正常。

　　因此，我们进一步观察其内皮功能，即心外膜冠状动脉内皮系统。正常来说，它能产生一氧化氮（NO）以维持血管舒张状态，但若注入乙酰胆碱消除NO，患者会发生冠状动脉痉挛。正常情况下，动脉会放松、舒张，但若内皮功能障碍，则会发生痉挛。对该例患者，我们诱导出了其静息状态的心绞痛症状。

　　Widmer教授：我们列举了冠状动脉正常的两个实际病例。您如何进行血运重建？我们知道这有很多选择，但有些方法肯定比其他方法更有挑战性。

　　Sandhu教授：大量报告显示，由于存在持续损害，桥接与动脉粥样硬化进展加速有关，且内皮功能障碍的发生概率也增加。桥接段的经典治疗方法是PCI与置入支架，但这种效果不好，因为支架会发生断裂；也有研究试图将左侧内乳动脉（LIMA）移植至此，但若冠状动脉的正常血流下降，LIMA不一定会发挥作用，有可能造成移植血管的浪费。最成功的策略是外科肌切除术，去除冠状动脉的覆盖物以使其能摆脱持续受压。这也是经心脏团队广泛讨论后，我们对这例女性患者采取的治疗方法，使其症状完全消失。

　　针对症状的策略：病因、药物和干预

　　Widmer教授：总之，对于顽固性心绞痛而言，首先需确定病因，通常可归结为一种血管造影联合一些功能检查。

　　其次，需优化药物治疗。既往常用的药物有β受体阻滞剂、CCB及硝酸酯类。目前有很好的证据表明加用他汀和/或血管紧张素转换酶抑制剂能够影响和改善内皮功能，减少胸痛。另外，雷诺嗪和左旋精氨酸也有一些有趣数据，但有些数据显示其用于某些患者并未带来益处，可能大剂量长期使用方可见效。

　　最后，对于某些极度顽固性心绞痛患者行血运重建治疗时，我们总需在PCI与CABG之间做出选择。

From Medscape.