任学军  首都医科大学附属北京安贞医院

　　随着心脏起搏器应用数量不断增加、应用范围不断扩大，其相关并发症也备受关注。概述而言，起搏器并发症主要包括植入术中相关并发症、术后近期并发症、术后远期并发症及心理相关并发症四大类。本文将对其防治要点进行分类概述。

　　术中相关并发症

　　气胸

　　在穿刺过程中，若负压进针过程中有空气吸入现象，或患者出现胸痛、不敢深呼吸、无法解释的低血压及呼吸窘迫，提示存在气胸可能，应予以高度重视。

　　误穿锁骨下动脉

　　锁骨下动脉位于锁骨下静脉后上方，易被误穿。手术时应负压进针，进针后注意观察回血颜色及压力大小，在导丝进入下腔静脉后再送入鞘管或采取头静脉分离途径植入起搏器，以防误穿发生。一旦发生误穿，应立即拔针，重新穿刺。若误穿后已送入了动脉扩张鞘管，则应保留鞘管并请外科急会诊，直视下修补血管。

　　心律失常

　　起搏器植入引起的心律失常包括缓慢性心律失常和快速性心律失常，前者常发生于双束支阻滞或三分支阻滞及起搏器依赖的高危患者；后者则多由电极及导线的机械刺激引起，包括室性、室上性心动过速及房扑/房颤，多为一过性。

　　术后近期并发症

　　囊袋出血

　　囊袋出血可引起囊袋血肿及感染。囊袋血肿常表现为囊袋肿胀、局部疼痛，触诊可见搏动感。为避免囊袋血肿发生，可于术前停用抗凝剂、术中严格止血、术后沙袋压迫囊袋6～12 h。一旦发生，应立即停用抗凝剂，并采用弹力绷带加压包扎。

　　感染

　　心血管植入电子装置（Cardiovascular Implantable Electronic Device，CIED）感染的主要危险因素包括：①存在免疫抑制（肾功能障碍及应用激素），②应用口服抗凝剂，③伴发糖尿病、肾脏衰竭等多种疾病，④术前24 h内伴有发热、临时起搏等围术期因素，⑤装置调整或更换，⑥术者经验不足，⑦血行感染。葡萄球菌（尤其是凝固酶阴性葡萄球菌）因粘附力强、易形成异物相关感染而成为CIED感染最常见的致病菌。感染多表现为囊袋局部炎症或皮肤破溃暴露脉冲器或电极，部分患者可出现乏力、厌食、耐力下降等不典型表现，极少出现发热及其他系统中毒症状。

　　若囊袋浅表感染并未累及装置，则无需移除CIED，只需应用抗葡萄球菌抗生素7～10天即可。若出现囊袋感染（脓肿、皮肤破溃、慢性液体渗出等）或CIED相关感染性心内膜炎证据，则必须取出装置及导线。移除CIED时首选经皮电拔除法，传统外科手术移除法仅限于经皮拔出后有明显残留或电极赘生物>2 cm者。抗生素治疗时，一般首先经验性给予万古霉素，待血培养、组织培养及药敏实验结果出来后再根据具体结果选用恰当药物。囊袋感染、血行感染及复杂感染（感染性心内膜炎、血栓性静脉炎、骨髓炎等）治疗疗程分别为10～14天、至少14天和至少4～6周。CIED感染者是否需要植入新起搏器，应在仔细评估后决定。对需要植入者，植入位置应选对侧胸部。

　　导线脱位

　　电极导线脱位包括电极导线明显移位和微脱位（X线影像不能识别但心电图示起搏及感知功能异常）两种。脱位时，起搏器程控可见夺获阈值增高、振幅降低、阻抗增加。为预防脱位，术中应预留足够的导线长度。一旦发生脱位，可先通过改变起搏器程控参数（如增加输出电压及感知敏感度）来解决。若无效，则应尽早行电极复位手术。

　　心肌穿孔

　　植入过程中，操作方法不当、心脏转位均可导致起搏电极导线刺破右室、右房或冠状静脉窦，甚至穿透室间隔或房间隔进入左心系统。对电极导线进入右室后未引起室性早搏者，需结合左、右前斜位心电图，判断是否误入冠状静脉窦。

　　导线穿破右室，到达左室心外膜，起搏呈RBBB型

　　导线连接不紧或错接

　　起搏器导线未达脉冲器插孔顶端及螺丝未拧紧，均能导致起搏或感知功能不良。对双腔起搏器而言，心房与心室导线错接会引发起搏器心电图异常。此时应立即打开囊袋重新调整。

　　心房、心室电极接反心电图

　　膈肌刺激

　　多因起搏刺激膈神经所致，表现为随起搏频率出现呃逆或腹肌抽搐。一旦发生，可通过降低输出能量、增加脉宽降低电压来减小电刺激；若为心肌穿孔所致，则应拔出电极。为预防其发生，可于术中行10 V起搏验证。若术后出现膈肌刺激，则应X线检查确定是否存在心肌穿孔。

　　术后远期并发症

　　房性心律失常

　　发生时，应延长房室间期、减少心室起搏、控制心室率或开启自动搜索房室间期功能。AAI(R)<->DDD(R)是起搏的新模式，可最小化心室起搏（MVP），更符合生理起搏的要求。

　　起搏器介导的心动过速

　　多由房室逆向传导引起，表现为频率较快的VAT起搏心电图。一旦发生，应延长PVARP、缩短房室间期、安装具有预防PMT功能的起搏器和双极感知预防和处理。

　　起搏器综合征

　　多由房室不同步收缩和心尖部起搏后导致左室内不同步、左右室不同步收缩所致的心输出量下降所引起，表现为乏力、不适、胸闷、心悸、活动后头晕等。为预防其发生，应尽量选择接近生理性起搏的起搏器。

　　导线断裂或绝缘层破损

　　好发于导线缝合固定处及第一肋、锁骨交叉处，常表现为无剌激信号、有剌激信号但无夺获、感知低下或对伪信号感知过度，阻抗异常升高（>1000  ）。若绝缘层失效，阻抗可正常。

　　旋弄综合征（Twiddler’s Syndrome）

　　较为少见（0.07%），多发于老年肥胖女性或儿童，常因患者有意或无意摆弄起搏器致起搏器旋转、导线扭曲或是起搏器囊袋过大及皮肤松弛所致，主要表现为起搏感知不佳和电极移位。一旦发生，应手术修正囊袋。

　　心理相关并发症

　　主要包括紧张、焦虑、抑郁及幻听。为预防其发生，应尽量选择生理性起搏的起搏器，并对患者进行教育以减轻其心理负担。ICD植入患者应尽量减少放电，多使用ATP控制快速室性心律失常，并延长ICD诊断的时间。