纪求尚 山东大学齐鲁医院

　　正方的观点：BNP监测对于心力衰竭管理具有重要作用

　　根据当前的心力衰竭发病及诊治现状，我们迫切需要一种新的手段来加强对心力衰竭患者的管理，这种手段能帮助医生对患者做出及时诊断和正确的危险评估，指导治疗；能对医生的临床能力提供有用的帮助，提高他们对高危心力衰竭患者的关注度，从而改善患者的预后。简单地讲，这种管理机制不仅仅能识别医生在心力衰竭患者治疗上的不规范，而且能对患者进行纵向监测，及时发现病情变化。应用BNP/NT-ProBNP的对心力衰竭患者进行临床监测，可以实现上述目的。

　　BNP/NT-ProBNP浓度反映了心脏的结构、功能和负荷情况

　　我们可以通过监测心力衰竭患者BNP/NT-ProBNP浓度对心脏的结构、功能和负荷情况做出完整的评估。BNP/NT-ProBNP浓度并仅是特异性的反映心力衰竭患者的容量状态，而是反映一系列重要的病理生理状态，如左右心室的大小和功能，充盈压，心脏节律，甚至心脏缺血情况，帮助医生判断不同个体的心力衰竭严重程度，指导其实施个体化治疗。

　　BNP/NT-ProBNP浓度具有预测价值，而且提供动态的危险分层

　　在心力衰竭管理中所使用的强有效的客观手段中，BNP/NT-ProBNP浓度具有预测价值，而且提供动态的危险分层。BNP/NT-ProBNP不仅能识别住院和出院的心力衰竭患者心功能失代偿状态，而且在心力衰竭的各个时期具有很强的危险分层能力，提高了医生对心力衰竭患者预后判断的准确性。这一方法容易检测，可重复，易解读，对其它预测心力衰竭不良后果的方法，如心肺运动试验，是一个重要补充，甚至可以取代。研究证明，BNP>125pg/ml和NT-ProBNP>1000pg/ml完全可以确定高危患者，连续监测具有更高的危险分层价值。

　　BNP/NT-ProBNP的生物变异度和降低其浓度的方法已经确定

　　研究证实，BNP在个体内的生物变异度是40%，NT-ProBNP是25%。因此，心力衰竭患者变化值超过这一范围时可认为是病情发生了变化。目前，已经确定的能够降低心力衰竭患者BNP/NT-ProBNP浓度的药物和方法包括袢利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），β受体阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂，运动疗法，心肌再同步化治疗（CRT）等。医生可根据BNP/NT-ProBNP浓度和患者心脏病状态，对治疗进行调整。

　　临床研究证实了BNP/NT-ProBNP监测指导心力衰竭管理的有效性

　　临床试验的证据证明，连续BNP/NT-ProBNP监测对心力衰竭患者的管理有重要作用。有数项临床试验检验了这种BNP/NT-ProBNP-指导的心力衰竭管理模式的有效性，即通过调整治疗，使心力衰竭患者升高的BNP/NT-ProBNP浓度降至设定的目标值，看能否显示临床益处。结果表明，与传统的管理模式（根据临床情况判断病情，做出治疗调整）相比，应用这种管理方法，有的试验显示明确的临床益处，有的在亚组分析中发现有临床获益，也有的试验未显示任何试验终点的改善。这些临床试验中有以下发现：①与传统的管理模式相比，几乎每一项大规模随机对照的临床试验（RCTs），无论其一级终点阳性与否，都显示治疗组患者受到的治疗调整更频繁，更常使用更大的药物剂量，更多使用了心力衰竭RCTs中所使用的药物剂量。较低BNP/NT-ProBNP水平的心力衰竭患者也是这样。②用生物标志物浓度来指导治疗，大部分研究显示对患者管理更到位。这一策略不是要取代临床判断，而是提供一个有效的辅助手段。③应用生物标志物浓度指导心力衰竭治疗的管理模式，可产生较低的不良心血管事件发生率、更好的生活质量，而且逆转心室重构，甚至有可能降低死亡率。

　　在PROTECT研究中，NT-ProBNP指导的治疗组NT-ProBNP浓度明显下降，伴随着复合终点事件降低，包括心力衰竭恶化，因心力衰竭住院和心血管死亡。STARS-BNP试验和Berger等的研究显示相似的结果。PROTECT研究还显示患者生活质量改善，心室重构有明显逆转。TIME-CHF研究是迄今为止最大的检验生物标志物指导心力衰竭治疗的有效性的临床试验，虽然一级终点为阴性，但二级终点显示阳性结果，而且死亡率下降了32%（p=0.06）。在年轻心力衰竭患者，不住院生存率和总的生存率明显改善。所有试验未把降低死亡率作为试验终点，并不能说明用BNP/NT-ProBNP浓度指导心力衰竭治疗这一心力衰竭管理模式对死亡率无影响。

　　目前，验证BNP/NT-ProBNP指导的心力衰竭管理模式有效性的临床试验中，总病例数仅有2300人，由于每个试验样本量不大，使得以死亡率作为观察终点有困难。尽管如此，目前最大的两个研究TIME-CHF和BATTLESCARRED中，前者几乎达到了统计学意义（p=0.06）；后者在年龄<75岁的心力衰竭患者，NT-ProBNP指导的心力衰竭治疗组死亡率明显下降（15.5% vs. 30.9%，p=0.05），提示在较大规模研究中，可能会有生存率的改善。荟萃分析显示，BNP/NT-ProBNP指导的心力衰竭治疗能使死亡率下降20%～25%。

　　用BNP/NT-ProBNP浓度指导心力衰竭治疗这一心力衰竭管理模式对老年心力衰竭患者效果差，不应因此质疑这一模式，只说明年龄对心力衰竭患者的管理影响更大。老年患者往往有更多的合并疾病，心力衰竭程度更严重，实验室指标更差，药物间相互作用的风险更大，这限制了心力衰竭治疗上的药物调整，而且在有关心力衰竭的RCTs中老年人很少被涉及。

　　生物标志物指导的心力衰竭管理需要临床医生的有效实施

　　生物标志物指导的心力衰竭管理仅是一个策略，其能否有效实施决定于临床医生的行动。在TIME-CHF研究，与年轻心力衰竭患者不同，老年患者NT-ProBNP浓度未见下降，因此临床事件未有减少；而PROTECT研究，尽管老年患者发生心血管事件的风险是年轻患者的2倍，但通过积极处理，NT-ProBNP浓度下降47%，伴随心血管事件明显下降。造成这两个试验不同结果的原因，一是PROTECT研究中老年患者被关注程度更大，对治疗做了更多地调整；二是PROTECT中，未包括射血分数保留的心力衰竭，而TIME-CHF中包括。尽管BNP/NT-ProBNP在这类心力衰竭中也有预后意义，但心力衰竭指南并无针对性的治疗方案。这一策略是安全的，不论最终结果如何，任何试验都未显示与过度治疗有关的不良反应。

　　综上所述，BNP/NT-ProBNP指导的心力衰竭管理模式有分子生物学的合理性，也有临床试验的证据，并且无与积极治疗有关的不良反应。鉴于目前现实医疗活动中，心力衰竭治疗与指南要求存在明显不足，用BNP/NT-ProBNP浓度指导医生及时对治疗做出调整，从而减少患者心血管事件，具有重要意义。