上海交通大学医学院附属瑞金医院    陆国平

　　TG和HDL-C与大血管事件剩留风险有关
　　他汀治疗后，大血管事件剩留风险与诸多因素有关。就与血脂异常相关的因素而言，甘油三酯（TG）水平可能是大血管事件剩留风险的重要因素。PROVE IT-TIMI 22研究显示，用大剂量他汀类药物使患者的LDL-C<70 mg/dL，其中TG≥200 mg/dL组的患者较TG<200 mg/dL组的患者，其死亡、心肌梗死、急性冠脉综合征的风险增加56%。甘油三酯与冠心病风险的荟萃分析显示：根据TG水平将其分为三等组（低、中、高），其中TG水平高组较TG水平低组的心血管事件发生率显著增高，危险比为1.72。
　　HDL-C水平可能也是与血脂异常相关的大血管事件剩留风险的重要因素。TNT研究显示在LDL-C<70 mg/dl的患者中，HDL-C水平≥55mg/dL与HDL-C <37 mg/dL相比，其心血管事件发生率减少39%。在日本进行的有近50 000例患者参加，用常规剂量辛伐他汀治疗随访6年的研究结果表明:  冠心病事件与HDL－C水平呈负相关；既他汀类药物治疗不能降低因低HDL－C带来的CHD危险性，而且这一发现在其他大规模他汀试验中也得到证实。
　　高TG（>150mg/dl）很普遍，影响着50%既往有心血管疾病的成人患者。在美国，大约2/3接受他汀类药物治疗控制LDL-C水平的冠心病（或冠心病等危症）患者，伴有低HDL-C（男性：<40 mg/dl，女性<50 mg/dl），即使LDL-C≤ 70 mg/dL，这一现象仍然非常普遍。中国上海的一项研究表明：冠心病患者的低LDL-C患病率是38.81%，。
　　苯扎贝特干预研究（BIP）研究表明：应用苯扎贝特治疗心肌梗死和心绞痛患者，随访6.2年，结果显示：TG<200 mg/dL的苯扎贝特组与安慰剂组两组的心梗和猝死率无显著差异；但TG≥200 mg/dL患者中，苯扎贝特组的心梗及猝死率较安慰剂组显著下降39.5%。FIELD研究结果显示：非诺贝特治疗2型糖尿病患者，总的心血管事件下降率为11%，对于低HDL-C患者事件发生率下降14%，对于高TG组事件发生率下降23%，对于低HDL-C及高TG患者其事件发生率下降了27%。
　　ACCORD研究亚组分析显示：伴有TG升高与HDL-C降低的患者（TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL），非诺贝特降低其主要心血管事件31%。
　　AIM-HIGH研究入选3 300例确诊的心血管疾病和致动脉粥样硬化伴血脂异常患者，缓释烟酸和辛伐他汀联合应用与单用辛伐他汀的比较其对心血管终点事件的影响，结果预计在2011年发布。HPS2-THRIVE研究入选25 000例往有心肌梗死、脑卒中、周围动脉疾病，已用他汀类药物治疗达到理想的LDL-C水平的患者，联合缓释烟酸/laropiprant治疗与安慰剂比较其对心血管终点事件的影响，结果预计在2013年发布。
　　生活方式干预是主要策略
　　改变生活方式是降低与血脂异常有关的心血管事件剩留风险的首要措施。随机对照试验显示， ω-6和ω-3脂肪酸能改善心血管疾病风险因素、降低心血管事件发生。研究表明：运动能降低50%的心血管疾病和2型糖尿病风险。糖尿病患者中，增加运动量可减少相关的死亡率。即使无体重减轻，定期规律运动也能改善胰岛素敏感性和血糖控制，并对脂蛋白谱有广泛益处，包括HDL-C、总胆固醇/HDL-C比值和TG。
　　一个大型研究（42847名年龄在40～75岁基线无心血管疾病的男性）表明：他汀类治疗的男性中，改善生活方式可预防68%的冠脉事件。
　　2004年ATPIII指南中提到在高TG/低HDL时贝特类药物治疗可能有辅助作用，特别是在与他汀类联合应用时。2008年NICE指南指出，尽管关注了其他原因，若持续存在TG>400mg/dl，应予贝特类药物（非诺贝特作为一线用药）。高心血管风险患者（特别是2型糖尿病）如果应用他汀类药物后TG水平仍维持在2.3～4.5mmol/l，可在他汀类治疗时加用贝特类药物。