尸检与冠脉造影证实，糖尿病合并冠心病患者常存在左主干病变、多支血管病变和弥漫性小血管的长病变。对不稳定心绞痛患者进行血管镜检查发现，这些患者如合并糖尿病，则斑块破裂和冠状动脉（冠脉）血栓形成的发生率明显增高。糖尿病患者冠脉侧支循环较差，且血管内超声显像发现这些患者不能产生有利的血管重塑反应。糖尿病冠心病患者5年死亡率超过非糖尿病者2倍以上。糖尿病使急性ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死患者的危险性增大。老年糖尿病合并冠脉病变时，属高危冠心病范畴。在以往的大规模随机、对照PCI临床试验中，约25%~30%为糖尿病患者。美国心脏学院-国家心血管注册登记的10万余例PCI（其中26%糖尿病）的资料显示，与非糖尿病患者比较，糖尿病患者由于其冠脉病变复杂和合并症较多（例如慢性肾病），因此PCI操作及术后并发症（例如造影剂肾病）增多，住院期死亡率增高。PRESTO试验结果表明，在校正基础特征后，糖尿病仍预测PCI术后9个月死亡、靶血管再次血运重建（TVR）和综合终点（死亡/心肌梗死/TVR）。

    目前，糖尿病患者冠脉病变的最佳血运重建策略尚未定论，但可能需作个体化（冠脉病变和血管条件）和整体化（患者临床情况）考虑。药物洗脱支架的临床应用显著提高PCI的总体疗效，但对糖尿病患者的有益作用尚待进一步证实。最近，对SIRIUS和TAXUS系列研究中的糖尿病患者PCI疗效进行的荟萃分析结果显示，在对单处、非复杂病变PCI治疗时，药物洗脱支架较裸金属支架安全、有效，能显著减低4年的靶病变再次血运重建（TLR），但死亡、心肌梗死及支架血栓形成发生率相似。对13个随机对照试验的11 000例接受药物洗脱支架治疗的糖尿病患者进行荟萃分析，发现总的再狭窄发生率低于10%。同时，CYPHER和TAXUS支架降低再狭窄发生率优于ENDEAVOR支架。最近 Lee等随机比较两种不同的药物洗脱支架的临床疗效，发现雷帕霉素洗脱支架在降低糖尿病患者9个月血管造影再狭窄和主要心脏不良事件发生率方面，其疗效优于紫杉醇洗脱支架。SIRTAX试验比较了目前常用的两种药物洗脱支架，发现糖尿病患者主要心血管事件危险性在雷帕霉素药物洗脱支架治疗组较紫衫醇涂层组显著降低。ISAR-DIABETES研究中，雷帕霉素药物洗脱支架减低胰岛素和非胰岛素治疗患者的节段内再狭窄。目前，糖尿病患者PCI时药物洗脱支架的应用仍被视为Off-label指征，Ortolani等报告1648例糖尿病患者自身（de novo）冠脉病变支架治疗的2年临床疗效，发现药物洗脱支架组主要心血管事件（全因死亡、非致死性心肌梗死、TVR）明显减于金属裸支架组。两组的血管造影支架血栓形成发生率无显著差异。Cox回归分析显示，左心室射血分数<35%、Charlson合并症指数、胰岛素依赖性糖尿病和支架总长度是2年主要心血管事件的预测因素。

    至今，已有多个临床试验证明，在糖尿病伴多支血管病变血运重建时，CABG的远期疗效明显优于单纯球囊扩张术和裸金属支架术。但CABG与药物洗脱支架的比较报道较少。ARTS II研究显示，尽管其包括三支血管病变较ARTS I CABG组和ARTS I金属裸支架组显著增多，治疗的冠病变数增多， 但30天主要心脏不良事件（MACE）发生率在ARTS II组显著低于ARTS I普通金属裸支架组。随访三年发现，糖尿病患者用药物洗脱支架治疗后一年的无MACE生存率与ARTS I研究中CABG的疗效相似。

　　但是，最近阜外单中心大样本注册研究显示，在三年随访中，CABG降低糖尿病多支血管患者死亡率和再次血运重建率方面明显优于药物洗脱支架治疗。同样，最近公布的SYNTAX随机对照研究也指出，对左主干合并多支血管病变患者CABG的总体疗效优于药物洗脱支架。目前尚在进行中CARDia研究将包括糖尿病伴多支血管病变或单支复杂病变（均适合PCI或CABG）患者，然后随机分为CABG组和药物洗脱支架的PCI治疗组。同样，FREEDOM研究将包括2400例糖尿病伴多支血管病变患者，通过2年收集病例和3年随访，比较药物洗脱支架+阿昔单抗治疗与CABG（伴或不伴体外循环）的作用，主要终点为3年的全因死亡、非致死性心肌梗死或卒中的联合终点发生率，次要终点为一年MACE（死亡、心肌梗死、再次血运重建率）、随机后1、2、3年的生存率，术后30天MACE，以及医疗费用和价效分析。该试验临床意义重大，但入选病人和实施难度较大。我们期待其早日完成。

    最近的PCI指南强调了CABG对糖尿病多支血管治疗的远期生存的益处，临床医生对血运重建策略的判断仍然是一个重要的因素。尽管药物支架行PCI治疗，能缩小PCI与CABG的差异，但在可以用CABG治疗的稳定或不稳定多支血管病变的糖尿病患者中，PCI的疗效还有待于目前还在进行中的临床随机试验的证实。目前ACC/AHA指南的推荐意见认为，这些糖尿病多支血管病变患者的PCI证据水平为IIb (B)。糖尿病不稳定型冠心病患者的侵入性治疗应根据临床需求，并应对心肌缺血评估和总体危险分层。对所有糖尿病多支血管患者均需强化血运重建术后管理。