4月18日在上海召开的“新希望·新感动苏威再宁平首届心血管专家论坛”由诸骏仁、蔡绳教授主持，来自全国各地的40多位专家参会。除了孙宁玲教授、廖玉华教授、陈晓农教授、胡予教授带来的精彩演讲外，与会专家们也进行了热烈的讨论，诸骏仁教授最后做了精彩的总结。本刊特节选部分精彩内容，以飨读者。 
 
降压可联合用药，但必须优化
    孙宁玲 北京大学人民医院 
    研究表明，与标准治疗相比，强化治疗患者的动脉粥样硬化和心室肥厚的发生率可得到显著改善，但随着药物剂量的增加，不良反应也增加， 那么既要强化又要减少不良反应，该怎么办？2008年ONTARGET研究的公布使人们看到了希望，ACEI与ARB联用比单用ACEI降压效果更好，但同时 又产生了困惑，联合用药主要终点并不优于单药治疗，由此认为联合治疗但必须优化。优化联合首先要考虑机制上的联合，只有机制上合理联 合，才能达到更好的治疗效果。高血压的发病机制通常包括交感兴奋机制、盐负荷机制以及RAS机制三种，有的患者只存在一种，有的患者则可 能三种并存。如患者以盐负荷机制为主，但同时也存在交感兴奋机制和RAS机制，那么就需要采用ACEI/ARB联合CCB/利尿剂进行治疗。研究表明 ，ACEI和CCB联合使用，不仅可以增强降压效果，而且可以降低心血管事件的发生率，保护靶器官，减少不良反应的发生。循证医学也证实，乐 卡地平与依那普利联合应用可达到更好的降压效果。另外，在选择药物时，要注意优先选择对器官有保护作用（如具有肾脏保护作用或抗动脉 粥样硬化的药物）和不良反应较小的药物。

    总之，只有长期有效地降压才能体现药物的器官保护作用，短期用药的器官保护作用是有限的。不 论是联合用药还是单独用药，降压的治疗策略应该趋于合理性、有效性、安全性，应该纠正异常血压节律波动性，减少器官损害、保护心血管 的功能，以降低心脑血管事件的发生，所以在药物选择方面要注意优化。
 
■预防动脉粥样硬化，保护内皮功能是关键
廖玉华 华中科技大学 同济医学院附属协和医院

动脉粥样硬化的形成是漫长的过程，大致分为三个方面，首先危险因素会导致血管内皮功能损伤，内皮功能损伤是启 动因子；LDL-C是重要的致病因子；炎症反应参与致病的全过程。有效控制血压，可改善内皮功能。正常情况下，内皮细胞虽然有一定的渗透 作用，但其渗透性有限，而且内皮细胞有很好的自身调控作用，致病物质不会侵入到血管。但当高血压、高血糖、高血脂时，内皮细胞的功能 受损，渗透性就会增加，一氧化氮合酶的活性受到抑制，导致氧化应激，产生氧化自由基，正常的平衡破坏，进入失衡状态。在这一过程中， 最关键环节为内皮细胞受损，氧化应激启动，脂质渗入血管壁，氧化LDL-C被巨噬细胞吞噬，形成动脉粥样硬化。降压可通过保护血管内皮细 胞功能、抗氧化应激和抗炎反应的作用，从而发挥预防动脉粥样硬化作用。在治疗过程中如能选用药物阻止缺血时内皮通透性增加，就相当于 阻断了动脉粥样硬化形成的第一道防线，即使其他致病因子存在，也可起到对内皮的保护作用，动脉粥样硬化就被阻断在萌芽状态。除此之外 ，针对动脉粥样硬化形成的机制，还可以选用具有减少氧化应激生成物及增加血浆抗氧化能力、有抗炎作用、可抑制胆固醇聚集和人类平滑肌 细胞增殖、阻止主动脉斑块进展的药物，CCB也显示有此方面的作用。

■ 高血压——肾脏疾病的孪生兄弟
陈晓农 上海交通大学附属瑞金医院
    高血压和肾脏之间的关系非常密切，所有的肾脏疾病如肾血管性疾病、糖尿病肾病、多囊肾、慢性肾盂肾炎、肾小球肾炎都伴有高血压，高 血压是慢性肾病（CKD）的主要危险因素，也是肾脏病变进展和发生终末期肾衰竭的主要决定因素。高血压可引起小动脉性肾硬化症，导致肾 脏损伤；肾实质疾病又可通过多种机制导致高血压；肾实质性高血压反过来又通过肾小球前小动脉硬化、肾小球缺血，导致肾小球内高压、高 灌注、高滤过，进一步损伤肾脏，如此反复，形成恶性循环，最终导致肾小球硬化、肾小球萎缩及肾间质纤维化。MRFIT研究显示，随着血压的 升高，终末期肾病的发生率是明显增高的，因此，CKD高血压患者的治疗过程中，保护肾脏、延缓肾病进展非常重要。目前，在CKD患者的治疗 策略为全面阻断RAS系统，为有效降压ACEI/ARB常需配伍CCB应用，当ACEI/ARB因不良反应而限制应用时，CCB仍可应用。CCB治疗肾实质性高血 压的优势为降压作用强，疗效不受盐摄入量的影响，可用于病因不明的急性肾炎、肾病综合征严重低白蛋白血症、移植抗排异使用环孢素治疗 、预防造影剂肾脏损害，不会导致高钾血症和引起咳嗽。研究显示，乐卡地平能够降低蛋白尿，逆转肾小球出球和入球小动脉的病理损害，增 加血管腔面积，降低中膜厚度，改善肾小球和肾小管的损伤，对于合并有肾脏损伤的高血压患者，乐卡地平可带来更多的益处。

■ 亲脂性CCB ——老年高血压的基础药物
胡予 复旦大学附属中山医院
    老年高血压的临床特点为收缩压升高为主、脉压大、血压波动大、易发生体位性低 血压、常与多种疾病共存、并发症多。除此之外，老年患者由于肝肾功能的下降常会导致药物在体内蓄积，如能选择肝肾平衡代谢的药物，如 乐卡地平50%从肝脏代谢，50%从肾脏代谢，对老年患者有着非常重要的意义。亲脂性CCB乐卡地平具有以下优点，在治疗老年高血压患者中具 有更高的价值。（1）降压平稳持久，（2）不容易发生体位性低血压，（3）有效降低晨峰血压，（4）保护心、脑、肾等重要器官，（5）肝肾 双通道平衡代谢，不易引起药物在体内的蓄积等。

讨论提问专家：在预防动脉粥样硬化方面，不同类型的CCB，其效果是否相同？廖玉华教授：由于临床证据还不是很充分，所以不能一概 而论，但有研究表明，大剂量乐卡地平对颈动脉的斑块有明显的减少作用。提问专家：CCB能够预防造影剂引起的肾病，其作用机制是什么？

陈晓农教授：CCB可通过阻断造影剂引起的肾血流量减少起到保护肾脏的作用。

提问专家：CCB降低囊内压的机制是什么？

陈晓农教授：以往 认为CCB可增加囊内压，事实上不同的CCB在肾脏病当中的作用不同，如第三代长效亲脂性CCB乐卡地平不同于以往的短效CCB，除降低系统血压 外，还可通过扩张出球小动脉，从而降低囊内压。研究表明，乐卡地平可有效降低蛋白尿，提高肌酐清除率，从而改善肾脏功能。

■ 总结
诸骏仁 复旦大学中山医院
    在高血压治疗领域，尤其是肾性高血压方面，除糖尿病肾病以外，其他疾病还缺乏足够的循证证据，因此，治疗方 面还有待进一步研究。对于入球和出球这方面，已经争论了很多年，但在实际应用中，并不能确切地判断是入球还是出球，只能通过临床摸索 ，可以先用药，如果效果不好再做进一步的调整。

    老年患者脉压差较大是临床上常见的问题，因为舒张压主要与血管自身结构有关，可以选用 CCB或ARB类药物进行治疗。但对于CCB，必须注意的一点是，在临床应用中一定分清长效还是短效，不同的CCB会带来不同的临床效果，同时还 要考虑制剂的质量问题，如有的药物由于质量较差，不能有效崩解，临床上可能会误认为长效制剂。

    对于卒中，国外认为在急性期不采取降压 措施，但是国外缺血性患者较多，而中国出血性患者占有很大的比例，当出血性的患者血压较高时，过了急性期就要降压。降压也不是越低越 好，要整体把握，适当控制。对于指南所推荐的指标，也不能生搬硬套，要考虑中国人的具体情况。关于药物的配合选择，如果药物能够合理 地联合应用，可为患者带来更好的临床获益。循证医学虽然是科学，但却需要大量的经济投入，一些药物虽然没有做太多的临床试验，并不能 说明其疗效差，如乐卡地平无论从机制上考虑，还是从降压效果来看，我认为和氨氯地平没有太大的差别。

    总之，在中国的高血压指南即将修 订之际，这次会议有着非常重要的意义，尤其是4位专家的精彩演讲，使大家获益很多。我们期待下一届再有机会共聚一堂。