编者按：2018年6月8日，在2018东北心血管病论坛（NCF）中华医学会心血管病分会心脏康复学组专场的冠心病康复与预防论坛上，北京大学第三医院徐顺霖博士以心脏运动康复前沿探索为题，向与会者详细介绍心脏康复不同阶段的主要任务和重点内容。

 

北京大学第三医院 徐顺霖博士

 

 

　　心脏康复的概念

 

　　目前，ESC已将心脏康复的重点转向预防心脏病学。

 

　　预防心脏病学强调对心脏病的二级预防和双心评估，指出心脏康复不应局限于生活方式管理和单纯的疾病预防。双心医学(Psycho-Cardiology)又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学，强调医生在问诊时不应只关注心血管是否出现器质性病变，还要关注患者的精神心理问题，包括注意患者的睡眠情况、是否出现焦虑、抑郁症状，是否出现焦虑的急性发作即惊恐症状。目前预防心脏病学在中国发展势头良好，宣传功不可没。对于预防心脏病学的进一步发展，首先，要在二级预防的基础上进一步向群众运动迈进，同时，作好双心预防的普及工作。我们希望最终能建立起“心理-人文-社会”的生物医学模式，这需各级医疗机构协同合作，积极发挥医联体、医共体的优势，全面加强对人民生命健康的保障，这也符合我国当前的国策。

 

　　基于运动的心脏康复是指将运动处方、医学指导和运动治疗技术三者有机结合起来的心脏康复模式。对于心脏运动康复的专业理解是，由心内科医生、物理治疗师、营养师和心理师共同组成一个临床心脏康复团队，以心肺运动负荷试验的结果为依据，为患者制定和设计精准的运动处方进行体能和早期康复。目前，心血管疾病治疗领域普遍存在两个误区，1是忽略心血管安全，2是疏忽风险防控。这主要体现在，运动作为心血管疾病患者的5大处方之一，虽然属正规的临床康复门类，但心脏康复运动如果缺乏相应专业医生指导，极易导致患者出现心血管事件甚至死亡。因此可以将这个模式理解成“医生+教练”模式，体育运动固然重要，同样需临床医生对运动的安全性加以把控，团队每个成员都有相应的任务，共同保障患者的心血管安全。

 

　　在此基础上发展形成的运动心脏病学，关注研究能力鉴定、功能评估和体育训练三者对临床结局的影响，强调对心脏运动康复的负荷强度的把握。体育运动会致心肌适应性肥厚，停止训练后会恢复。与单纯的体育运动目的不同，体育项目追求运动成绩的提高，而心脏运动康复旨在恢复脏器健康。心血管疾病患者的心脏运动康复最容易走入的误区是训练对象混淆和训练方法的错误选择，没有考虑到运动员和患者的差异，以及对竞技还是健康这种训练目标的误判。因此，心脏运动康复的训练方法可借鉴体育运动，标准可从康复评定中复制，但前提是不能违背患者的心功能，医疗运动处方以呼吸、抗阻和有氧耐力为主。

 

　　围术期评估的意义和误区

 

　　围术期的运动检测与训练，主要的目的在于预康复和康复，内容包括静态肺功能、静态心电图、静态超声心动图以及运动平板等。关于围术期、放化疗前后是否应对患者进行心肺耐力检测以及提前训练，答案是肯定的。这已获得多项国家性调查研究的结果支持，目前，心脏运动康复领域缺少可用于指导临床实践的指南和标准训练模式，我们期待这方面更多高质量数据的涌现。

 

　　心脏运动康复干预的急性期效应

 

　　有研究证据显示，心肌梗死发作后，早期的心脏运动康复干预能产生抗炎作用，早期I级心脏重建术后进行康复还能够改善患者的摄氧率，6分钟慢走的运动形式就能够达到有效且安全的治疗效果。

 

　　心脏运动康复的形式

 

　　此前，临床长期推荐心血管疾病患者采取中等强度持续训练（MICT）的方式进行心脏运动康复。但高强度间歇训练（HIIT）正被越来越多的用于临床实践中，目标涉及多种心血管疾病患者，例如冠状动脉疾病、心力衰竭、卒中和高血压等。目前，HIIT的具体功效尚不明确，为保证安全性，必须对患者进行充分评估，包括评估HIIT相对于MICT在心血管疾病预防和管理中的功效，以及患者的适应性和安全性。

 

　　多项研究证据支持，相较于MICT，HIIT能为心血管疾病患者，尤其是射血分数保留型心力衰竭（HFrEF）患者，带来更多获益。最新美国医学会杂志刊登的一篇回顾分析显示，HIIT能提高患者峰值的VO2，这可以视为HFrEF改善的标志，而MICT在此的效果并不明确。同时，必须再次强调，心脏运动康复训练方案必须进行个体化设计，忽视患者个体情况可能会导致南辕北辙的后果。