——中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清教授

 

 

    基于风险的高血压管理，应从两个方面去谈：一个是医学层面，另一个则是卫生经济学层面。目前的高血压管理，尤其是基层的高血压管理中存在着许多误区，其中以是否应基于风险管理为主。实际上，这些误区在国外也同样存在并反复发生。例如，美国成人高血压管理指南(JNC)从JNC5就开始强调基于风险的血压管理，而JNC6更突出强调这种基于风险的管理；1999年国际高血压学会（ISH）和世界卫生组织（WHO）共同颁布的高血压指南也特别提出风险评估和全面风险管理。不仅如此，中国1999年颁布的指南同样强调这样一种管理理念，该指南认为高血压患者的预后不仅仅取决于高血压水平，其心血管风险因素也同样影响着疾病预后。此后，2003年第一部欧洲指南及2007和2013年的欧洲指南均一致推荐应首先基于患者的血压水平、危险因素、是否合并靶器官损害及临床情况来确定患者的风险分层，进而根据风险水平来决定患者的起始药物治疗时机及后续的管理随访频次。不仅如此，既往的一系列流行病学研究以及近期完成的临床试验结果均证明，这是一种非常行之有效的管理策略。

 

    目前国内有这样一种趋势，尤其是在基层高血压管理中，人们普遍认为基层医生学识较差、水平不高，只重点关注高血压患者的血压控制，而对于全面风险评估的认知和执行较困难。其实，这只是先入为主的看法。数据显示，基层血压控制率及达标率均不高，其原因不应全部归咎于基层医生的水平问题，而与现有的卫生管理体系、患者的认知水平以及医生层面的问题等多方因素相关。

 

    基于风险？基于血压？这是个问题

 

    根据临床研究结果，高风险患者能从强化降压治疗中得到更多获益。但是，事实并非总是这样。对于真正极高危的人群，当其合并诸多心血管并发症时，如卒中、心肌梗死、心功能不全等，若过于强化血压管理，往往会致不良反应增加及患者依从性下降。对于有一定风险的患者，尤其是中危及高危风险的人群，则需强化降压治疗策略。最近的SPRINT研究结果也给我们带来了一定的启发，在这种合并危险因素及临床基础疾病但又非心力衰竭、肾衰竭、卒中或糖尿病患者，对其进行强化降压治疗能带来明显的临床获益。但需要注意，该类患者是特殊人群，在其入选标准中特别强调未来十年心血管发病风险＞15%。

 

    如上所述，JNC6指南、WHO及ISH指南、加拿大指南等均强调基于风险的高血压管理。但是，到JNC7这一状况有所转变。其背景是JNC6发布后，1997年~2003年美国降压治疗的达标率并未有显著提高，且并发症下降趋势趋于平缓，其原因可能在于一定程度上高血压并没有得到有效的控制。为了进一步提高达标率，JNC7着重强调血压控制的问题。但是，从近期发布的分析文章中可见，该策略仍存在医学、管理及经济层面的问题。

 

    首先，在管理及卫生经济学层面，治疗达标和全面风险管理相比较，二者在改善质量调整生命年（QALY）存在显著差别，其中基于风险管理可更好地改善患者的QALY，且对于高危及中危患者均有类似作用。因此，从卫生经济学层面来看，基于风险的高血压管理策略具有其必要性。此外，就管理效率而言，这种管理策略也有助于提高管理效率。WHO近期提出的一个项目，根据风险管理进而强调针对心血管患者更应强化其危险因素的控制。同时，临床医生应对患者的血压、血脂、血糖、吸烟及体重等多方面综合干预。其实，风险管理并非一定要基于复杂的风险评估公式或指标，可通过5~6项比较简便的常规指标，例如血压、胆固醇水平、是否合并糖尿病、是否吸烟及体重情况等来进行综合评估，进而确定患者进行怎样的管理。我国基层医生完全具备开展整体风险管理的条件，因其所面对的往往是合并多种危险因素的高血压患者，而非单纯的高血压患者。

 

 

    从中国开展的各项研究可见，大部分高血压患者为中等风险以上人群，要对其评估才能获得相关数据，而数据的获得也并非难事。这需要临床医生能认识到问题所在，并简单应用一些评估手段就可以做到。就资源的可获得性而言，随着社会及经济的发展，即便是在村级的诊所或医疗点，相关设备都会逐渐普及，心电图、常规生化检测等均可实行。此外，国家也颁布了相关政策，旨在普及公共卫生服务的精准化，在部分地区能够实现对高危人群的体检。通过这些数据，医生可获得整体医疗概况，对患者进行个体化评估。

 

    其中，医疗资源是重要决定因素。在医疗资源有限的前提下，一个临床医生只负责一件事情显然是不恰当的。因此，我们提出基于风险的高血压管理策略，其主要初衷是让其尽可能地应用现有条件和手段为患者提供符合实际的风险评估策略，有针对性地对患者进行治疗。另外，多项研究也提示，降压、调脂等多重危险因素干预在降低心血管风险具有协同效应。综上所述，对于高风险患者，采取综合管理措施对于改善患者的长期预后具有事半功倍的效果。

 

    树立正确认知，医患携手改善依从性

 

    就患者而言，需其对高血压这个疾病树立正确认识，即高血压并非单一存在。我们强调高血压的管理是全面心血管管理的一个切入点，同时高血压患者也常伴有血脂异常、肥胖及糖代谢异常等问题，往往导致预后不良。因此，临床医生应对高血压患者整体干预；反之，若仅对血压问题关注和干预，而忽视其他危险因素（如血脂、血糖及不良生活方式等）的控制，将会使降压治疗的效能大打折扣。

 

    不仅如此，在降压治疗的同时还要降糖及降脂治疗可能会导致依从性的下降，关键也在于提高其对高血压的认识。从医学角度来讲，就高血压治疗我们通常要采用联合治疗策略，这实际上也是基于对患者多方面整体管理的策略，有助于提高患者治疗的依从性。