编者按：心脏同步化治疗（CRT）改善心脏功能的价值已经为大家所认可。CRT能改善心室收缩、减轻继发的二尖瓣反流、逆转心室重构、持续改善左室射血分数（LVEF）。对LVEF≤50%的Ⅲ度房室传导阻滞患者，CRT有多少获益？国家心血管病中心阜外医院陈柯萍教授和第二军医大学附属长征医院廖德宁教授发表了不同观点。

　　正方：均应考虑

国家心血管病中心阜外医院  陈柯萍教授

　　陈柯萍教授认为，右室心尖起搏有害。一例Ⅲ度房室传导阻滞患者，植入双腔起搏器后1个月，逐渐出现活动后喘憋、乏力、咳嗽/咳痰，有时痰中带血。术后1个半月复查超声示左室下后壁中间段至心尖段及左室心尖段运动明显降低，二尖瓣少中量反流，三尖瓣少量反流，左室射血分数45%。植入后4个月，患者症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难，再次入院治疗。胸片示双肺淤血。全心扩大，左室壁运动弥漫减低，二尖瓣瓣环扩张，开放幅度减小，左室射血分数20%。

　　DAVID试验结果显示，不必要的心室起搏会导致死亡率和心衰发生率增加。MOST研究亚组分析结果显示，右室新建不起搏已被证实可增加起搏器患者发生心力衰竭的风险。当右室起搏比例＞40%时，心衰患者住院增加2.6倍。当右室起搏比例＜40%时，心衰患者住院率将降低54%。除右心尖部，其他选择性起搏部位是否能取代？截至目前尚未有临床证据证实RVOT或间隔部起搏能使患者长期获益。已有研究证实希氏束较右心室起搏有优势，但希氏束稀薄有以下局限性：①患者必须有正常的房室传导功能，且存在进行性起搏位点传到组织的风险；②直接希氏束起搏存在起搏阈值高和感知不可靠的问题；③植入技术有挑战。

　　PACE试验评价了新功能正常且有严格起搏适应证的患者中，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究发现，基线左室收缩功能正常和不正常的患者均能从双心室起搏中获益。随访24个月后，双心室起搏效能稳定，显著优于右心尖部起搏。PACE研究证实了新功能正常的起搏适应证患者右心室心尖部起搏家具心功能恶化及心室重构，且影响随时间延长越发明显，双心室起搏会延缓心功能恶化，防止心室重构。

　　另外也有很多证据证实双室起搏的优越性。HOBIPACE研究显示，左室功能不全需要起搏的患者，在心室重构、同步性、射血分数、生活质量和运动耐量方面，双室起搏均优于右室起搏。PAVE研究纳入184例接受房室结消融的房颤患者，随机分入双室起搏组和右心室起搏组，随访6个月。结果显示，房颤行房室结消融患者，双心室起搏患者的6分钟步行距离和左心室射血分数比右室起搏患者明显改善，在射血分数≤45%的亚组患者中尤其明显。BLOCK-HF研究显示，房室阻滞伴左室功能不全患者，双心室起搏优于右心室起搏。

　　总之，心衰时心脏重构伴随心肌纤维化和细胞坏死，一旦发展将可能导致不可逆性改变，现有研究表明，左室结构能预测CRT反应，左室严重重构者易发生CRT无反应，因此只有早期干预，才能使患者获益。基于BLOCK-HF试验结果，2014年4月美国食品药品监督管理局批准10种CRT装置用于轻度心衰合并房室传导阻滞治疗。因此，左室射血分数≤50%的Ⅲ度房室传导阻滞患者均应植入CRT。

　　反方：不必全覆盖

第二军医大学附属长征医院  廖德宁教授

　　廖德宁教授认为，并不是所有Ⅲ度房室传导阻滞患者均应考虑植入CRT。因为临床需考虑几个问题：①Ⅲ度房室传导阻滞发生左心室收缩功能降低的原因是什么；②如果Ⅲ度房室传导阻滞伴轻度左心室收缩功能降低，右室起搏是否不宜；③Ⅲ度房室传导阻滞伴轻度左心室收缩功能降低如果均应植入CRT，有哪些证据；④最后，Ⅲ度房室传导阻滞伴轻度左心室收缩功能降低哪些需植入CRT？

　　Ⅲ度房室传导阻滞患者左心室扩大及收缩功能降低的原因主要有几种，分别为心动过速心肌病、心动过缓心肌病和失同步性心肌病。对先天性Ⅲ度房室传导阻滞患者长期患病导致心脏扩大和左心室射血分数下降，只要提高心率，即可缓解症状。心动过速心肌病可能只要控制心率，症状就会缓解，并不需要植入CRT。

　　有研究显示，对心室结构正常、年轻Ⅲ度房室传导阻滞患者植入右心室心尖部起搏器，结果显示心功能只与患者心肌基础功能有关。在抗核抗体正常的患者中，植入或不植入CRT无太大区别。

　　如果患者为不可逆心肌病，伴Ⅲ度房室传导阻滞+左室功能减退，CRT后可能会缓解症状，如果不是这类患者，植入CRT并不必要，或仅心尖部起搏，预后均良好。

编辑：李耀功