中国医学科学院阜外心血管病医院  张健

　　■ 药物治疗

　　PARADIGM-HF研究  2014年ESC年会发布的该研究在心衰研究领域激起一层涟漪。LCZ696是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。PARADIGM-HF研究旨在探讨这种慢性心衰治疗新药物能否替代传统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该研究纳入8399例患者，中位随访27个月。结果显示，与依那普利20 mg/d相比，接受LCZ696 400 mg/d治疗者的主要终点发生率显著降低，其减少1例主要终点需治疗的患者数为21例；LCZ696组患者的心血管死亡和全因死亡风险亦显著降低。安全性方面，LCZ696耐受性较好，与依那普利相比较少引起咳嗽、高血钾、肾损伤或因不良反应停药，不增加严重血管性水肿风险，但低血压风险增加。在黄峻教授带领下，中国团队也参与了这项研究，做出较大贡献，也积累了该药在中国患者中的治疗经验。

　　CONFIRM-HF研究  这是静脉铁剂羟基麦芽糖铁复合物（FCM）在心衰合并缺铁患者中的疗效评价研究，纳入9个欧洲国家41个临床点的304例稳定性、有症状的心衰患者。所有患者都存在铁缺乏。受试者被随机分配到静脉铁组（n=152）接受FCM注射液，或安慰剂组（n=152）接受普通生理盐水。随访时间为52个月。研究的主要结局指标在试验的第24周时就得到改善，和安慰剂组相比，FCM组的患者6分钟步行试验（6MWT）的步行距离显著增加33米。到第36周时，这一差值为46米，52周时为36米。重要的是，在所有亚组中都观察到6MWT行走距离改善，不论患者有无贫血。

　　EXACT-HF研究  2014 ACC年会上公布的EXACT-HF研究表明，在有症状的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，应用黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇无益于改善患者功能状态、生活质量和运动能力。别嘌呤醇仍只用于治疗症状性痛风。

　　■ 器械治疗

　　ANTHEM-HF研究  该试验纳入60例慢性有症状的心衰患者，左心室射血分数（LVEF）≤40%，给予最佳治疗和迷走神经刺激，前者包括β受体阻滞剂，未设置对照组。结果显示，使用刺激装置（VNS治疗系统）6个月后，LVEF从32.4%增加到37.2%，6MWT结果较基线时增加56米，心率减慢，每分钟心跳减少3.9次，明尼苏达心衰生命质量量表评分下降18分，这些改变均具有统计学和临床意义。

　　NECTAR-HF研究  研究者按照2∶1的比例将96例患者随机分配到迷走神经刺激组或假手术组。迷走神经刺激组中，研究者将设备导线植入颈部右侧迷走神经，设备主体植入锁骨下，脉冲发生器植入胸部皮下。6个月时，迷走神经刺激组患者的心脏重构和功能的相关指标无明显改善。

　　两个试验的不同结果让我们有些困惑，我们需分析两个试验中技术有何差异，如何使用刺激方法？另外可能需进一步严谨设计的较大样本的临床试验。

　　MADIT-CRT研究  研究表明，在QRS波增宽且无症状或有轻微症状（NYHA分级Ⅰ/Ⅱ)的收缩期充血性心衰（CHF）患者中，心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）植入与CHF事件发生率及死亡率显著降低具有相关性。

　　经皮左室重建术的荟萃研究  经皮“降落伞”（CardioKinetix公司）植入左室心尖部后，像一把倒置的降落伞，可帮助减轻室壁张力（室壁张力过大会导致心室重构并降低泵血效率）。早期经验显示，陈旧前间壁心肌梗死患者植入“降落伞”一年后其心室重构、症状和运动能力均得以改善。William Abraham发表的一项关于四个队列研究的汇总分析纳入111例最初通过该装置治疗并且术后行超声心动图检查患者，结果显示左室收缩期末容积指数（LVESVi）、左室舒张期末容积指数（LVEDVi）及左房容积指数均显著改善。

　　■ 干细胞治疗

　　MSC-HF研究  该研究将59例重度缺血性心衰患者分为安慰剂组（n=20）和间充质干细胞组（n=39），后者给予心肌内注射间充质干细胞。结果显示，与安慰剂组相比，间充质干细胞组患者收缩期末容积显著缩小，射血分数、每搏输出量、收缩期末心肌质量均显著增加，且瘢痕组织减少。该研究结果为重度心衰患者带来希望。

　　■ 永久性全人工心脏

　　十几年来医学界不断尝试人工心脏移植，但人工心脏只能在患者等待器官移植期间作为过渡。而2013年12月20日，一位75岁的晚期心衰男子在巴黎蓬皮杜欧洲医院被成功移植入全世界第一颗永久性全人工心脏，为晚期心衰患者带来新希望。这一人工心脏又称Carmat人工心脏，由乔治·蓬皮杜医院心血管专家阿兰·卡尔庞捷教授和欧洲宇航防务集团的工程师共同设计。该人工心脏由生物材料制成，可避免人体免疫系统排异反应和凝血现象，同时借鉴导弹设计中的电子传感技术，可根据不同情况自动调节血压、血流速度以及心率，由锂电池供电，预计可代替人类心脏持续工作5年时间。2014年3月2日，植入的人工心脏由于短路而突然停止跳动，导致患者于手术后75天去世。9月4日法国媒体报道，世界第二例永久性全人工心脏移植手术日前已在法国西部城市南特的一所医疗机构内"秘密"完成。永久性人工心脏的问世对解决器官捐献数量不足、配型成功率低等难题具有重要意义，也给晚期心衰患者带来希望。

　　■ 新指南、新亮点

　　2014年2月中国公布2014中国成人心衰诊断治疗指南。该指南复习了迄今为止所有的心衰临床试验及其结果，获取相关的信息和证据，其中包括十余项新发表的临床研究结果；推荐时主要聚焦于对临床结局如病死率、发病率等预后指标有影响的证据支持，每一项推荐均说明确切的推荐水平和证据等级。新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗，以及心衰综合治疗和随访管理。

　　重要修改：①醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ~Ⅳ级）的心衰患者；②推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；③增加急性心衰的内容；④心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHA Ⅱ级心衰患者；⑤推荐应用利钠肽/氨基末端B型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）动态监测评估慢性心衰治疗效果；⑥慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；⑦提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

　　提出新理念和新方案：①更新慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；②提出实施治疗步骤和路径的具体建议；③认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；④首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。

　　指南的公布对进一步规范心衰诊治会起到巨大推进作用，需迫切推进的是如何将指南落实和应用到临床实际，特别是如何推广到广大的基层和社区医疗工作。