广东省心血管病研究所心内科

由连续3个或以上的起源于心室的、频率大于100次/分形成的心动过速称为室性心动过速(室速，VT)。诊断上注意与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。VT按持续时间分持续性和非持续性，持续时间大于30s为持续性，30s内可自行终止为非持续性。按起源部位分左室、右室VT和束支折返性心动过速。起源于左室的VT通常表现为右束支阻滞(RBBB)的形态，起源于右室的VT通常表现为左束支阻滞(LBBB)的形态，束支折返性心动过速是由希氏束-浦肯野系统折返所引起，大多数发生在心肌病的基础上，表现为LBBB的形态，束支间折返经右束支前传，经左束支逆传，但也有少数报告束支折返性心动过速时的QRS波呈RBBB图型。按有无基础心脏病分特发性和合并器质性心脏病VT。按形态分为单形、多形和双向性VT。双向性VT，QRS波电轴方向交替改变，通常与洋地黄中毒有关。尖端扭转性VT心电图表现为QRS波峰围绕等电位线发生扭转，典型的于“短－长－短”联律间歇后发生。按临床表现分血流动力学稳定性和不稳定性VT。按发生机理分为局灶性(自律性或后去极引起)和折返性VT。

分析发作时体表12导联心电图，可初步判断VT的起源部位。结合临床表现，对采取治疗措施和评估预后具有重要的意义。首先分析QRS波形态和电轴，V1呈何种束支阻滞形态，大致明确起源于左室或右室，同时要注意QRS波宽度，有无切迹。下壁肢导(II、III、aVF )主波方向和振幅反映心室起源位置的高低。如果II、III、aVF导联QRS主波方向均向上，心室起源部位高，靠近流出道。反之，这此导联QRS波向下，说明起源部位低，靠近心尖部。要注意胸前导联R/S移行位置，特发性VT中较常见的是右室流出道(RVOT)，II、III、aVF导联QRS波(+)，胸前导联R/S移行较晚，V3 R/S<1。起源于右室游离壁VT，I、aVL导联QRS波 (+)。起源于肺动脉瓣上方VT，与RVOT相比， II、III、aVF导联R 较大，R/S比值较大，aVL/aVR Q波更深；靶点特征：VT 时可见QRS波前孤立电位，窦性时在QRS后。窦性时可见大A小V，需高电压起搏。RVOT-VT定位，I 导联负向且呈QS型，为间隔侧；如正向呈R型，靠近游离壁。胸导联V1、V2振幅较高提示VT起源点在间隔和偏上部位。 偏下和游离壁的VT起源点移行位置较晚。如在II， III导联QRS波出现切迹，支持游离壁部位。aVL振幅越大越支持间隔部位。RVOT-VT须与左室流出道(LVOT)鉴别。LVOT-VT较少见，Tachivya等报道LVOT-VT的体表心电图特点为：Ⅰ导联呈QS形，V1导联R/S≥1，而V2导联以R波为主，胸前导联移行较早。Callan等和Shimoike等报道一些LVOT-VT心电图形态与RVOT-VT相似，呈LBBB形态，胸前导联QRS波群均为正向提示为左侧。Ouyang等发现尽管QRS形态相似，起源于主动脉冠脉窦的VT组在V1和V2导联R波期限指数(R波宽度/QRS最长宽度)和R/S波振幅指数(R波振幅/ S波振幅)均明显大于RVOT-VT组，分别为58.3 ± 12.1% vs 31.8 ± 13.5%和56.7 ± 29.5% vs 14.9 ± 9.9%。R波宽度测量自QRS波起点至R波与等电位线相交处，分别测量自QRS最高点和最低点至等电位线处作为R波和S波振幅。有报道对LVOT室速进行消融时造成冠脉左主干急性闭塞，预防损伤左主干的关键是避免误在左主干开口或在其内放电消融，应常规经股动脉行冠状动脉造影。特发左室VT大多数起源于室间隔，发作时血流动力学稳定，大多数患者有较好的耐受性；部分患者持续和/或反复发作VT，可发展为“心动过速性心肌病”； 特发左室VT体表心电图大多数为RBBB图形，电轴明显左偏，部分可见房室脱节、室性融和波或窦性夺获。室速时QRS波宽窄，反映起源在间隔部位的高低。II/III/aVF导联QRS正负向和幅度的高低，可显示出口在间隔位置的高低。I导联正负向及振幅，可反映病灶出口偏间隔心尖或心底方向，或间隔，或游离壁。胸前导联QRS移行的早晚，可反映起源部位在室间隔的近心尖或近心底部。

经导管心内膜消融不成功病例要注意VT起源于心外膜的可能。Berruezo等发现起源于心外膜的VT　QRS波较宽，胸前导联有较长的假性Δ波，V2导联内向偏折时间较长。Daniels等报道胸前导联MDI(最大偏折指数) ≥0.55，预测敏感性和特异性很高，分别达到100%和98.7%。合并器质性心脏病的VT体表心电图变化更为复杂，仅用上述定位方法不太可靠。器质性心脏病VT中心肌梗死后VT常见，分析心电图首先要了解心肌梗死部位。致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者，窦性心律时注意胸导联和下壁导联的epsilon波，出现epsilon波导联的相应心室壁心肌脂肪纤维化明显，常出现多种形态的VT，出现与RVOT-VT相似形态时要与特发性VT进行鉴别。      

持续性单形占主导的VT，药物耐受或不能忍受或不愿长期服用药物治疗，射频消融是I类适应证。束支折返性VT的心动周期一般不到300ms，射频消融是适应证。临床和实验室诱发的心动过速最常见的QRS波为典型的LBBB形态，也有少数报告束支折返性心动过速时的QRS波呈右束支阻滞的图型。消融右束支或左束支都能打断该折返的环路，预防心动过速的发生。B型为分支折返，其逆传导经左束支的一个分支，前传经另一个分支。心动过速发生时QRS波呈RBBB型。对于B型病例，右束支不是折返环路的一部分，消融右束支不能治疗心动过速。为打断心动过速折返环路需要消融左前或左后分支。C型的折返环路与A型相反，即折返经右束支逆传，经左束支前传。QRS波呈RBBB图型。与A型相似，通过消融右束支或左束支均可打断折返环路。心外膜VT经远端冠状静脉窦内或剑突下穿刺消融。

在室性心律失常发生的猝死高危患者，ICD植入后因持续性VT多次放电，经程控调整或改变药物不能控制，或不愿长期服用药物，射频消融适于作辅助治疗，可有效减少发作和放电次数。器质性心脏病VT消融常需要借助Carto和Ensite3000等三维标测技术。窦性心律标测异常电位，根据电压图确定瘢痕区、正常心肌区及临界区域，进行心动过速基质标测。心动过速时进行激动标测，结合隐匿性拖带，确定峡部和心动过速出口来指导消融。